外賣公司的雇主責任險理賠糾紛案
作 者： 所屬工作機構： 摘 自：睿保網
中保法
來源:歸源保所
基本案情
外賣公司為配送員小李在保險公司處投保了雇主責任險。
2021年8月15日9時41分，小李在工作期間送外賣過程中將電瓶車停放在路邊，后電瓶車滑倒砸傷了案外人小孫，小李在報警后緊急將小孫送往醫院治療，并為其墊付醫療費用5000元。后小孫向法院提起訴訟，法院經審理判令小李向小孫支付各項賠償款共計92090.92元。
2022年11月1日，小李向法院起訴外賣公司，法院經審理作出民事調解，確認由外賣公司向小李支付賠償款。因外賣公司在保險公司處投保雇主責任險，事故發生在保險期間內，外賣公司已向配送員小李支付賠償款，遂向法院訴請保險公司根據保險合同約定向外賣公司支付保險理賠款97090.92元。
保險公司辯稱，不同意外賣公司的訴訟請求。
1.本案事故并非駕駛非機動車時導致，而是非機動車在靜止的狀態下滑倒造成，事發時該車輛并不在騎手小李控制之下，第三者人傷系車輛造成而非小李，根據保單特別約定第14條，不屬于保險理賠范圍。2.民事調解書中確定的賠償金額為80557元，非外賣公司訴請金額。3.外賣公司承擔責任的依據不足，前案雇主關系和賠償金額均是雙方自認。4.外賣公司訴請的項目中，醫療費的自費部分、鑒定費、精神損失費、后續治療費等不屬于理賠范圍。
法院審理
本院認為，外賣公司在保險公司處投保雇主責任險，其中含個人第三者責任險40萬元，雙方形成合法、有效的保險合同關系，各方均應恪守履行。結合保險公司訴辯意見，本案爭議焦點為：一、案涉事故是否屬于保險責任范圍，保險公司是否應當承擔賠償責任；二、若保險公司保險責任成立，賠付范圍與金額如何確定。
關于爭議焦點一。
首先，保險公司辯稱，外賣公司承擔責任的依據不足，前案雇主關系是雙方自認。
本院認為，小李與外賣公司簽訂有《配送勞務合同》，外賣公司作為投保人為小李購買雇主責任險，雖然小李在配送訂單過程中具有較大的自主性，但雙方之間實系在網絡經濟條件下的新型的靈活的用工關系，具備雇傭關系的一般特征，本院據此予以認定。本起事故系小李在配送訂單過程中發生，系履行職務行為，相應的賠償責任應由外賣公司予以承擔。
其次，保險公司辯稱，根據保單特別約定第14條，本案事故并非駕駛非機動車時導致，而是非機動車在靜止狀態下滑倒造成，事發時該車輛并不在騎手小李控制之下，第三者人傷系車輛造成而非小李，故不屬于保險理賠范圍。
本院認為，本案所涉個人第三者責任險約定在保單首頁保障項目欄及保單特別約定部分。其中特別約定第8條載明，本保單附加個人第三者責任：承保對被雇傭人員在本保險單有效期內從事本保險單所載明的被保險人的業務有關工作時，由于意外或疏忽，造成被保險人及其雇員以外的第三者人身傷亡或財產損失的直接實際損失，保障限額40萬元。該內容記載的危險發生造成保險標的損失或約定人身保險事故發生時，保險人所承擔賠償或給付責任范圍的約定為保險責任條款。而該條款并未將承保范圍限定于被雇傭人員駕駛非機動車過程中致使第三者的損失。本案事故發生在保險期間內，且根據接單記錄及另案生效判決認定，小李系進行快遞配送服務期間，將電動車停靠街邊，在離開車輛后未注意并檢查車輛是否停穩，導致車輛滑走倒下，即案外第三者受傷系因小李過失行為所致，應屬上述保險責任范圍。
對于保險公司援引保單特別約定第14條予以抗辯，該條款表述為“本保單擴展承保”，故應為上述保險責任條款的補充、擴張，其本身并非保險責任條款。且條款雖表述為“擴展承保”，但所載“社保主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫保范圍內的醫療費用”“騎手駕駛機動車需啟用車輛車險保單，不在本保單保障范圍內”等具體內容，顯然是對上述保單特別約定第8條之保險人承擔保險責任范圍的限縮或免除，而該約定能否對被保險人發生法律效力，則應根據保險法有關免責條款的規定予以認定。保險公司對此未舉證證明就該特別約定曾與投保人充分協商達并成一致合意，也未提供證據證明在訂立合同時就相關免責條款向投保人盡到提示及明確說明義務，故保險單特別約定第14條對外賣公司不能產生法律效力。故保險公司上述該抗辯意見，本院不予采納，案涉事故屬于保險責任范圍，保險公司應當承擔賠償責任。
關于爭議焦點二。
因本案系責任保險合同糾紛，保險人向被保險人支付保險金的前提是被保險人已實際承擔賠償責任，即以填補被保險人實際損失為原則。本案中，雖小李對小孫賠償責任經生效判決認定為97090.92元，但外賣公司向小李經調解實際賠付金額為80557元，故保險公司亦僅在該范圍內對外賣公司承擔理賠責任。針對賠償項目及相應金額認定，外賣公司、保險公司對于護理費21269.89元、住院伙食補助費390元、營養費4500元、交通費200元、殘疾賠償金20722元均無異議，本院經審查后予以確認。
針對存在爭議項目，分析如下：
1.對于醫療費32609.03元，保險公司認為應在醫保范圍內賠付。本院認為，醫院采用何種治療方案及使用何種藥物對傷者進行治療，此系傷者及其親屬、投保人均無法控制的，且本案中，保險公司未提交證據證實所支出的醫療費用中含有非醫保用藥部分，又未提交具有同等臨床療效的同類替代藥品予以置換，故本院對保險公司的該項意見不予采納。
2.關于鑒定費2600元，系被保險人為查明和確定責任保險的事故性質、原因及受損害的第三者損失程度而支出的必要、合理費用，應當由保險人承擔。經計算，前述金額合計已超過外賣公司實際賠付金額80557元，故保險公司應當以80557元為限向外賣公司承擔保險金支付義務。
綜上所述，判決如下：保險公司于本判決生效之日起十日內支付外賣公司保險金80557元。
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