重大疾病保險將迎來十年來的最大變化！

據重疾發生率表項目統計數據顯示，僅2007年至2018年11年間，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次，累計賠付約18萬人次，賠付金額超過1000億元。

在健康險總保費中，60%是重疾險，估算年度保費在5000億元左右，其在健康險中的地位堪比財產險中的車險，影響面大。

同時，重疾險又很復雜，賠付是以合同約定的重疾責任為準的，而疾病責任就涉及重大疾病的定義、分類和范圍等。同時，保障金額與產品價格還與重疾的發生概率（重疾經驗發生率）緊密相關。

由此，重疾險的產品設計和定價有兩個重要的基礎性內容：一是重大疾病的定義，二是重大疾病的發生概率，也就是經驗發生率。目前行業在用的這兩項基礎依據已分別使用了13年、7年，前者于2007年發布，后者于2013年發布，已經不能適應最新的情況。由此，行業啟動了修訂工作。

這次由保險業協會、醫師協會聯合發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（下稱“規范”），以及由精算師協會發布的《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》，將是新的重疾險產品設計以及定價的基礎。對于保險消費者來說，重疾險產品將在這兩項基礎性內容修訂后產生哪些變化，也值得了解。

11月5日，保險行業重大疾病定義及發生率修訂成果新聞通氣會召開，中國銀保監會人身險部、保險業協會、醫師協會、精算師協會相關負責人就相關修訂以及影響作了解答。

對于消費者來說，此次規范修訂的明顯變化是重大疾病有了分級，首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

即新增3種輕度疾病包括：輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。

保險業協會表示，根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是此次修訂工作的一個重要突破。

通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。

據了解，在舊規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，此次依據分級原則，納入了新規范“惡性腫瘤——輕度”；如包括：黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

此次規范修訂增加了基礎病種數量，將原有25種重疾定義完善擴展，除了上述3種輕度疾病外，重度疾病也增至28種重度疾病。

對于消費者來說，修訂后重疾增至28種，意味著新的重疾險產品保障范圍必須至少包括這28種疾病，從而保障進一步擴展。

具體來說，是在舊規范疾病范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病。

另外，根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

引入輕癥后，輕癥賠付比例上限是多少？

根據各界意見反饋及保險行業承保理賠數據測算，新規范對所含3種輕度疾病（輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥）保險金額比例上限確定為30%。

如果保險公司在重大疾病保險產品中新增新規范外的其他輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

甲狀腺癌將歸為輕癥范圍

關于甲狀腺癌的調整在此次2020版重疾定義規范修訂中受到極大關注。此次修訂將惡性腫瘤區分成輕度、重度兩類，將原屬于惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌，劃歸為惡性腫瘤——輕度，即將其歸于輕癥。

甲狀腺癌發病率相對較高，是過去重疾險理賠的一大主要原因，也一定程度上讓重疾險價格難以降低下來。此次修訂后，新的重疾中沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度，歸為輕度重疾，并按照輕度重疾進行賠付，也即賠付上限為保額的30%。

這意味著，以后新的重疾險仍然包括甲狀腺癌的保障責任，只不過消費者一旦確診甲狀腺癌后，獲賠金額會是保額的30%。同時，對消費者來說的一大好處是保單還會繼續有效，為其他重疾提供保障。

另一受關注的疾病是原位癌，此次新規范仍未將其納入重疾范圍。

保險業協會表示，首先，在舊規范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。

此次修訂為進一步規范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此此次修訂暫不納入原位癌。

但是，各保險公司可在新規范規定病種的基礎上，在重大疾病保險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

根據最新醫學實踐，規范修訂后，放寬了部分定義條目賠付條件。

如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，可以切實提升消費者的保障權益。

此次新規范與舊規范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。

保險業協會表示，主要原因是此次修訂工作以國內重大疾病保險發展狀況與國外重大疾病定義規范經驗為基礎，并結合相應的醫學最新進展情況進行研究修訂。而國內外未成年人專屬重大疾病保險的經驗積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。

保險業協會還表示，后續也將繼續加強未成年人專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作，為消費者提供更全面、更科學的疾病定義規范。

在重疾定義修訂發布的同時，中國精算師協會也發布了重疾表修訂后的最新版本。重疾表修訂，意味著重大疾病的發生概率有了變化，也將影響重大疾病保險產品價格。此次重疾表修訂后，重疾險價格具體是升是降？

中國精算師協會首先表示，影響重疾險產品價格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發生率等，不同產品對各種因素的敏感性不同，重疾發生率是其中的重要因素之一。

而此次重疾表修訂會影響未來新產品的風險發生率，在曲線形態和發生率水平上較現行重疾表均發生了一定變化。從保護消費者利益角度，此次修訂特別對風險邊際進行了科學優化。

從價格上看，對于主流重疾險產品，如果在相同保障責任的前提條件下，重疾險產品價格會略有下降，對于定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。總體上看，重疾表修訂使重疾險產品價格更加科學合理。

此次重疾表修訂工作，還首次編制形成了2020版定義規范下的粵港澳大灣區病種合計經驗發生率專屬參考表，這一“大灣區重疾表”將對粵港澳大灣區創新開發專屬產品具有重要作用。

中國精算師協會介紹，此次修訂大灣區數據量充足，滿足單獨編表的信度要求。同時，大灣區重疾險產品的經驗發生率與全國重疾經驗發生率確實存在一定差異，因此能夠單獨編制成表。編制大灣區重疾表，有利于大灣區保險業供給側結構性改革和大灣區專屬保險產品的創新。

銀保監會要求，即日起在廣東銀保監局或深圳銀保監局進行備案或審批的粵港澳大灣區專屬產品，承保病種至少包含2020版定義中的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）和嚴重慢性腎衰竭。

銀保監會人身險部副主任賈飆表示，銀保監會將從監管角度對執行新的《規范》提出三方面要求：

一是明確新開發的重大疾病保險產品應當符合新規范各項要求。

二是明確過渡期為發文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規范平穩切換。過渡期結束后各公司不得繼續銷售基于舊規范開發的重大疾病保險產品。

三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。“一旦發現炒作停售情況，將給予‘嚴罰重處’”。