惠民保理念與健康險運營的關聯思考
作 者：碼萬祺 所屬工作機構： 摘 自：碼萬祺
惠民保“火了”，離不開三個支持：一是城鄉居民大病保險，讓醫保部門、參保職工群眾廣泛接觸過商保機構及服務；二是網絡互助平臺，讓監管部門、用戶體驗過事態不透明、不可控的憂懼；三是《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確多層次醫療保障體系，如何能夠又快又好地試點？各地惠民保就相當于做試點。逐步有序提高醫保統籌層次，惠民保大概也有此趨勢，適宜在全國適合探索“近似統籌”。所謂“近似統籌”，雖不能方方面面融匯比較，但相互間有所評價觀察，避免又一番引起不平衡、不充分。比如：各地惠民保的支付內涵、運營效率處于什么階段？繼而形成了什么水平上的“賠付率”…醫保商保在惠民保的具體關系。第一，惠民保一般以醫保參保做投保條件，相當于以醫保建設做基礎，使商保、醫保的競爭相對弱化。第二，惠民保大多對醫保目錄內個人自付做有條件的補充補償，既有動力控制醫保目錄內醫療費用，也可能對常見問題熟視無睹。第三，無論從醫保商保看，對惠民保的支付、監管是弱項，適合做突破口，為其他業務環節創新提供線索。第四，惠民保、百萬醫療險、城鄉居民大病保險適宜多溝通交流、爭取協同經營，效率共察、階梯共付、互補共建。只要認準市場經濟永遠發揮資源配置作用，惠民保及健康險就永遠有發展。社會醫保需要防火墻，健康險充當發現者，兩者聯合做業態治理。健康險無法、無動機比醫保提供相同保障且保費更低，這不現實，更不商業。健康險宜在用戶可承受保費水平上提供高效的保障,做補充范圍內的保障。惠民保與健康險的問題關于精算。各地惠民保在設計之初可拿到醫保數據么？即便拿到，一是數據還有各種出入，二是精算總有人為特征。現實做法憑“粗算”經驗，摸著石頭過河。最初僅可稱作嘗試，逐漸可稱作模擬。通過項目運營積累數據，吃一塹長一智。此過程總體可稱作解放思想、實事求是。鑒于惠民保目前局限在碎片化的醫保統籌地區，風險較可控。具體看，包括待遇可調整，籌資可調整，特藥清單準入可調整等。關于產品層次、參保權利。當前，一些惠民保的保費水平在50元以下，更多惠民保將保費水平提高到200元以下。這相當于惠民保籌資端細分層次。各地醫保待遇水平尚未統一，個人籌資承受力也有差異，城鄉與城市如適配不同的保費水平，很有市場。能將保費控制在50元以下平穩運行，也是一種綜合業務能力，按照農村包圍城市的戰略思維，前途不可小覷。對保費較高、投保率較低情形，可探索多輪投保、多檔保費。
2020年北京常住人口2189.31萬人，外省流入人口841.8萬人，外省人占比38.45%。2020年上海常住人口2487.09萬人，外省流入人口1047.97萬人，外省人占比42.14%。滬惠保與北京普惠健康保遇到了一樣的局限，即：不具有本市醫保身份的人不能投保。多層次醫療保障在大城市出現了更加不平衡不充分現象。怎么解決？起碼有三條道路：一是外省（來本地）且有意愿參加惠民保的人員，只要在全國范圍內有醫保參保身份，就地投保政府主導型惠民保。二是及時疏導相關人員在醫保參保地購買相應的惠民保，難題是異地享受、異地結算。三是采取模仿的形式，開發本地惠民保的復制型產品。如針對北京最高不超過841.8萬人、上海最高不超過1047.97萬人的潛在用戶市場。關于支付范圍。惠民保“三目錄”，有醫保范圍內醫療費用、醫保范圍外特藥清單、增值服務體系。目前沒有做到精細。尤其后兩個方面，缺乏集采、支付改革的深刻介入。惠民保目錄可以既有實付的、也有虛付的。所謂虛付就是暫時不付，但給予優勢背書。惠民保場景里，不能總是向政府醫保要背書，商保方面也要逐步養成一些背書。國家醫保藥品目錄只有2800種藥品，這個目錄探索擴圍，需要商保機構多做探索。省級醫保目錄分步消失、基藥目錄逐步擴圍，是惠民保藥品清單的機會。對于特藥清單的選擇，前無準入公開根據，后無降價競爭，效率從哪里來？惠民保的藥品目錄清單建設，既模仿國家醫保目錄談判，也更加體現市場特性。一方面，所有藥品準入都要走基金承受力、藥物經濟學評審的程序，盡量地保證高效、透明、有競爭；另一方面，鼓勵企業在進入程序前自主降價，就像面對國家醫保目錄談判那樣展示出誠意。特藥清單集采很有必要。惠民保為藥企提供了顯著流量杠桿，也要求藥企交出部分利潤杠桿。集采、GPO都是可選工具。甚至可以動態公布準入GAP、使用量、價格，這里需要決心、溝通、理解。不同惠民保之間可聯動價格（依托醫保信息平臺或項目信息服務商平臺、商保機構信息平臺），鑒于各個惠民保在一年中不同時期準入、采購藥品，藥企需各個突破，惠民保占據主動。做藥太苦了，醫保從這里打開突破口，商保機構、TPA也從這里打開突破口。以攪動一桶水做比喻，筆者稍感安慰。一桶水攪和出漩渦，就沒有水平線，而是中心最低（你看集采），邊際最高（你看新藥）。而中間所有藥品都在軌道趨勢里，即不集采，也要難受些。惠民保醫療供應鏈建設需提質增效。至于醫療資源網絡，惠民保有機會、有實力對醫療衛生機構做有依據的綜合治理、遴選、淘汰，發現市場效益，參與整治醫療行業風氣。關于增值服務這一塊，戰略意義不亞于PBM，甚至更加重要。增值服務必要細分類，可視為“保險+服務”突破口，視為運營成本。如果站在戰略合作或投資角度看，增值服務大有可為。關于待遇保障。醫保最怕福利剛性。惠民保已帶來一些福利剛性。惠民保對擁有職工醫保、居民醫保的用戶采取保費、待遇一致，看似公平，其實不然。部分惠民保已開通團體投保（面向大中小型企業），其實這一類人群適合單獨開辟保險保障，甚至可能跨區域統籌保障。團體投保需要全年無休的投保期，而目前惠民保均限期投保。對于特藥清單、自費的保障，有高免賠額、高保額。從消極角度看，可能誘導欺詐、浪費。民保是醫保商保的會師，正適宜在待遇支付工作中引入系統改革。惠民保做好除外責任，比熟練應用“兩線一段”效果好；合理應用共付比例，又比降低最高限額的效果好。險企要從惠民保運行找準不合理賠案，出具不合理現象報告，有機會、渠道反饋給醫保方面查核。對已納入惠民保的不合理保障內容（如罕見病、既往癥等），測算支出影響及合理性，尋求地方財政補償。對連續投保，有無賠款獎勵。關于既往癥和罕見病用藥。有研究統計，以惠民保數量計，約70%產品允許帶病投保但既往癥不賠付；約14%產品允許帶病投保但既往癥降低賠付比例；約9%產品均允許無限制；約7%產品不允許帶病投保。既往癥可保可賠，不符合保險規律。罕見病與既往癥都是帶病投保，本來應有承保條件、等待期等限制。對于既往癥理賠激增的現象，險企應有意識、權利會同醫保限制逆選擇。對于惠民保背后的醫保商保，管用高效支付的第一前提是為合理性支付。為此，需要各方共同做好精細化管理。險企在每個惠民保上初來乍到，卻不是從頭做起。它要承擔醫保過去未察的漏洞，也要用好醫保商保的理賠專業能力。對既往癥，理論上可以“繳費相同，待遇不同”，也可“繳費不同，待遇相同”。采取前一做法，將核保省下，將風控留給醫生，這是有利。同時將提取用戶健康信息暫時輕視了，又返回來做健康檔案，這是不利。三明普惠醫聯保首創特藥分類管理機制，涵蓋醫保外59種腫瘤藥及33種罕見病藥品。保險邏輯上，惠民保不適合保障罕見病用藥，實際工作中建議強化專項管理，應予單獨開列、審計，向社會公開運行報告。決不假他人之慷慨。如果惠民保保障罕見病用藥，建議對這一部分及其他部分都說明精算過程，講清運營中的綜合有效控制手段。
健康險實現“帶病投保”的幾個思路：1）會員制。在美國醫療健康服務市場，有許多市場主體（包括保險、醫療等）推出會員制。用戶購買會員可享受團購價格、長期持續的服務，也可能享有健康保險。2）附加險。“帶病投保”缺少射幸，服務特征多于保險特征，糾結于設計主險似乎也不妥當。附加險有什么內涵？一是節外生枝，但遵循主樹干的生存法則。二是靈活性強，可以隨楊柳風輕飄揚。在每一個附加險伸出的枝節上，都為主險集聚更多工具箱、小的精算池。而每一個附加險都覬覦主險的需求流量池、供方資源體系。3）產品端。一是除外責任或可保風險，限定范圍、階段。二是保險金額有限，比如百萬醫療險是各塊總保險金額超過百萬。三是控制報銷比例，用戶共付。四是為用戶“捆綁”健康管理、供方戰略購買服務。4）復雜化。把可保對象的服務時間拉長，是保險的需要。前提條件是馬上找到吸引用戶的點，這是現實困難。一旦把服務時間拉長，在中間充滿機會。這是在時間上做文章，有一定局限性。還有一種思路，是在空間上做文章，可保階段性的臨床結局，需要比較完善可靠的醫學知識及醫學統計來支持。關于商保機構和TPA。惠民保將來歸屬于誰？醫保還是商保？需要數年以后的智慧去妥善解決。當前第一要務是做大做強共建部分、二開可能。觀察得知：美國MA市場，政府主要利用險企運營管理、供方網絡、藥品議價、經辦能力。惠民保有了政府主導支持，是一個重要分水嶺。還將經歷從強行政色彩到強商業能力的發展過渡。商保幫助醫保擴大籌資，醫保就有義務幫助商保完善支付。反過來說，也行得通。TPA從惠民保取得的階段成績看到估值希望，加快融資、上市步伐。TPA憑先知先覺、深刻下沉，有些頂在商保機構身前做事情、拿數據、拿現金流。但在共同富裕倡議下，盲目、單調地追求做PBM獲利不可持續，比如藥品的價差不可持續。較大格局是從數據積累上做用戶需求挖掘，做創新長線。大多數TPA也是這么虧的。以我國7個特大城市和14個大城市為例，取任何一個城市都是巨大市場。對待每個惠民保，不僅僅是一個個項目，而是一張張創業、守業的王牌。以人民為中心，歷史無法壟斷，現實也難壟斷。拼市場主體的經營活力。TPA的專業性主要在微觀、在事務、在勞務，當商保機構意識到業務能力空心化不可取時，與TPA的競合關系將更加微妙。商保機構在惠民保事務中，要摒棄單純以財務視角看一切的習慣。惠民保對百萬醫療險、重疾險確實有打壓。“保險+服務”里，保險端越來越便宜，服務端越來越盈利。保險為服務賦能，可能比服務為保險賦能更重要些。在惠民保場景里，銷售已經有量變，期待還要質變。從監管督察支付，以信息技術提速經辦，與醫保共商籌資待遇，做實特藥戰略購買，購買或自建多層次醫療服務，堅持虛實結合和長期主義。惠民保將來不是短期健康險，也不是長期醫療險，而要做長期健康險。它在目前既有型又無形，有機會成為健康險工具的中國創造。惠民保與健康險的辯證關于“短險銷售成本要接近30%”：這會造成產品虧損么？假設會的話，也應辯證看。銷售成本占比這么高，在成熟的商業醫療險運行狀態下可持續么？有價值么？沒有。那么，當下惠民保的銷售成本高企說明了什么？說明商保機構做法激進，激進就要承擔后果。假如這個暫時階段內的“虧損”后果是商保機構愿意接受的呢？隨著用戶教育的深入，不僅惠民保的銷售成本下降，健康險的銷售成本也能下降，讓保險回歸保障。關于“大多數的惠民保都在虧損線上下徘徊”：難道正常不應該這樣么？惠民保今年頂不住，明年或許能頂住，明年頂不住還有后年。這家商保機構頂不住，還有那家，那家頂不住，說不定還有另外哪家。非要“頂住”才行的話，大健康領域那么多創業中道者都應該“崩殂”了。商保機構過去對醫療險不是很熟絡，上來就很賺錢，讓醫保、用戶怎么想？對投保率，商保機構當期不必須實現很高投保率，100萬用戶是不是多？10萬用戶是不是少？這個很難講。對那些投保率低的惠民保，重拾起來仍有很大發展潛力。其他商保機構以收購、合作的靈活方式可以積極改變。辯證看，商保機構特別想要觸及的保險意識人群已經呈現（這些惠民保對應的投保人群規模雖小，每個投保人都有較好的保險意識）。而投保人群的健康保障需求缺口也已勾畫出來，可繼續考慮什么方式供給、多少保障水平等問題。對賠付額，“滬惠保七八月總共賠了1.3億元，如果按照1年的賠付計算，就是7.8億元”，有兩點不同意見：一是七八月賠付了這些錢，都是合理的么？惠民保每一自然年運行期間，理論上要循序漸進做合理控費和賠案理算的，吃一塹長一智。二是如果商保機構的合理控費盡到力了，最后還是賠穿了（絕對不能惡意拒賠），坦承是精算沒考慮好醫療總盤子，又或者是年度之間自然波動導致，做保險要承擔風險。健康險賠付率到合理區間（比現在可能還要高一些），基本就發展好了。一是更節省，必針對不必要支出。二是更利用，只針對有效支出。建設賠付率的能力腹地，進可攻、退可守，還可孕育多層次、多場景、多序列。賠付率既可以是隱私，也不排除作為廣告。不成熟時，“賠付率”是假象。成熟后，“賠付率”是真相。對各賠案，賠出去那么多，到底是咋賠出去的？健康險賣不動就是缺少用戶教育，即使教育了，用戶往往聽不進去。惠民保不正是用戶教育的絕佳機會么？建議借機做一些賠案的案例宣傳，以及較豐富維度的統計發布。讓投保人群、未投保人群有機會鑒別。對賠不完，如果賠不出去，一是像德國疾病基金那樣，多少退回去一些。二是像國內一些健康險的活力因子，對無賠用戶適當做傾斜。三是反觀賠不出去的具體原因，是不是賠付門檻定高了？如果是這樣，也要做好三件事：一是扎緊籬笆，不跑冒滴漏；二是戰略購買，尋量價掛鉤；三是客觀辯證，是否降門檻。雖是惠民保，也要防范福利剛性，醫保商保都怕彎路。舉例：西湖益聯保“賠不出去”。不著急去解決問題，摸清楚事情為何出現，很重要。分析“賠不出去”的主客觀背景，看到本底上的合理性、不合理性，行政、商業本該具備的初心、動機，以及后來呈現的思考、措施，一番嘗試后摸索原則、理念。對拒賠案，惠民保是團險，團險也該有縝密嚴謹的保險合同條款。對那些拒賠，要準確無誤立字為據，這將引起條款、附約的內卷。一邊是吐槽拒賠，一邊是吐槽惠民保要扛不住，是不是矛盾呢？也許不矛盾，說明需求還是很多，也說明醫療效率有提高空間。惠民保在一個地方落地，沒能享受其賠償的人們也間接受益。商保積極參與醫保服務，抑制過度醫療。
對保費差，各地惠民保不必迅速內卷，隨醫改逐步發現效率。惠民保就算被說得啥也不是，盡力防范災難性醫療。但只靠惠民保就夠了？惠民保是多層次醫療保障的主要開始，肯定不是全部結束。惠民保是什么？是一流投保率、三流保費、二流保障水平。對不漲價，筆者原來認為籌資與待遇調整相銜接，需漲價時則漲價。現在回頭看，這個想法有點天真。惠民保、健康險皆羽翼未豐、前途兇險。惠民保能不能先固守不漲價，把步子站穩一些？特別是顧及用戶承受力（主要是心理承受力，倒不是經濟承受力）。醫保目前必然不支持更高的惠民保保費，細水長流，惠民保辦得好不好，醫保部門很關切。對找利潤，把惠民保視為健康險的早期探索，結余下的錢應當用于擴大生產（壘筑護城河）。堅持以用戶為中心、以健康為中心，惠民保經營能夠收支打平都是很困難的。商保機構是要鍥而不舍找利潤的。一方面，醫保待遇清單出臺后，與地方醫保部門碰撞意見，先行先試劃界后的業務服務。另一方面，對用戶分層、分型、分類；對供方分層、分型、分類。對差異化，差異化經營是出路，與時俱新地追求價值（支付、服務、產品），回歸實體服務和虛擬工具的效率效益結合。未來，保險與用戶是相互看透，看透對方再相互信賴。即便設計框架完全相同，運營能力及策略不同也造成差異化。金華大病選繳法、三明普惠醫聯保、北京京惠保2021等，到項目生存上肯定要收斂，要有非常緊密束縛的邏輯，結果很大概率上不會崩塌。解放思想地想事情，實事求是地干事情。在干事情的過程中繼續解放思想，繼續實事求是。兩個惠民保“較量”。北京普惠健康保攆著京惠保2020版，京惠保2021版又攆著北京普惠健康保。兩個惠民保彼此躲避著檔期。思辨“一張保單全年賣”意義：投保期延長了，為行銷、運營帶來長尾效應。惠民保之間不再有壟斷時間窗的默契，更促使經營差異化、精益化，減少重復建設，目標突出競爭。商保機構真該重視：醫保待遇清單、醫保支付效率。醫保待遇清單落地實施后，惠民保、健康險的保障范圍馬上變得清晰、立體。只要借助惠民保場景跑通醫保范圍外的業務服務，經驗和能力成熟了，搶在醫保上級待遇政策敲定前，及時設計、展業、運營。打一個樹立商譽、價值的時空差，為真正有需要的用戶提供可及性、便利性、滿意度、信任度。惠民保與健康險的機遇Aetna從政府業務獲得收入占50%以上，Humana的政府業務收入占比83%。類似惠民保的政府業務，在美國健康保險市場幫助保險巨頭及初創者快速做大規模。我國正爭取健康險保費突破2萬億元，外行看比例（保費），內行看基數（用戶）。與美國相比，需要強制國內各地推行惠民保么？目前沒有明文要求，惠民保還不夠成熟。惠民保與美國MA等補充層保險方案相比，沒有運營報告要求，沒有賠付率要求。我國比美國更寬容保護在初級階段的市場探索。一方面避免財政責任和福利剛性擴大，另一方面吸納社會力量整治醫療健康生態低效。期待惠民保在當前做好幾件事：一是增值服務有預算，有發生，有評價。三明普惠醫聯保為高血壓、糖尿病等重點疾病提供健康管理，及健康體檢、口腔護理、眼科護理等增值服務。莫要等到人群都帶病投保了，才購買并使用健康險，事情本來不必發展到極端。商保機構現在可以做增值服務賽道上的虛實結合、價格調控。惠民保場景下，商保機構有資源、有想法、有話語。尤其是在惠民保也不強、增值服務供方也不強的發展階段，要堅持不養懶人、不包容懶效率。借鑒“醫保異地就醫結算”思路，不同惠民保可共享增值服務供方網絡，促進健康管理市場快速打開折疊狀態。二是籌資與待遇聯動，要兼顧嚴肅性，總結規律性，要給各方一個平衡預期。對三明醫改、國家藥耗集采，有一種聲音總質疑說：患者受益了么？當然。以三明普惠醫聯保為例，在惠民健康上有“兩級火箭”，第一級是支付改革，第二級是在此基礎上通過惠民保做穩籌資。惠民保當然可能賠穿，哪有賠不穿的健康險？那一定是沒人愿買的健康險。誰來拯救賠付，待遇調整與籌資銜接。并不是只有待遇提高，才能增加籌資。精算也可能偏失。無論醫保商保，只要支付管用高效，不怕惠民保出現賠付敞口。惠民保不是強制保險，要憑借經營者能力、初心。
三是多探索支付方式改革，比如金華有住院、門診、康復治療的點數法。有人問：住院支付方式還沒做透徹，為何做門診、康復治療的點數法呢？因為商保有此需要。門診、康復治療的醫療費用可能沒到享受惠民保補償的起付線，不代表沒問題，代表著難題。三明普惠醫聯保是全國首個與C-DRG銜接的健康保險產品，自此，商保機構正式參與到醫保住院支付方式實際運行。商保機構現在做、不斷做的支付管理體系建設，是健康險的經營訣竅。從前，我們說保險產品形態，局促在保險合同條款。今后對產品形態的理解，將從設計過渡到設計加運營管理（加上創造）。商保積極參與惠民保運營，要做創新支付。不限于借鑒醫保支付方式改革，運用數據、精算、區塊鏈、保險科技等豐富工具，商保可將醫療控費追到極致，融合甚至超脫支付方式，高效管用、利己愛人。四是合力打擊欺詐騙保。誰承辦惠民保，誰就是該惠民保運營體系的發展改革中樞，至少算是管理班子成員。如果放任，就會連累醫保商保的既定奮斗路線。醫保商保過去對許多醫療費用數據、行為存在“看不清”。新醫改、大健康建設階段，支付方不僅是收納，更要磋磨。如果錯過這個機會，醫保后悔，而更惋惜的是商保機構。五是用好“時間等待”。保險人在時間等待中給保障，被保險人在時間等待中被保障。短期健康險不承諾續保，健康人群與其他人群在購買健康險時自發的心理判斷、所接受的引導效應就不同。保險天然是需要利用一段時間來發揮作用的。小額、高頻的健康管理、門診服務，控費壓力再大也要攻克，這是克服時間等待的一條捷徑，也是永久道路。服務如果是一項產品，迫切需要用戶參與。保險工具提供健康規劃、財富規劃，要等精準時機，捉住保險服務對象的人群特點。甚至要超脫交易時點，為潛在用戶做綜合評估。六是借鑒管理式醫療。聯合健康的業務服務規模已經歷數段增長，在強手如林、創新激烈的美國健康保險市場上，如何能取得不俗成績？其不僅在HMO推廣及效率迭代中保持領先，更貼合健康（醫療）業態發展大趨勢。國內保險機構常常琢磨如何控費，大概有兩層：一是當前不變的形勢，主要靠技術；二是未來演變的趨勢，更加靠業態。好業態在好閉環。只有解決問題，技術才有價值。只有在解決問題時體現效率優勢，才能廣覆蓋。HMO已將保險和服務的聯系達到空前緊密。保險一貫重視2C，醫療開始重視2B。保險重視從空間擴大、尋找利益，醫療重視從時間擴大、尋找利益。商保只要在支付水平上保持合理激勵，就能激勵服務供方。做強支付，不僅在方式，美國經驗啟示我們，還依靠組織力。伯克在1977年把失信醫生踢出計劃，在美國當年和中國當下仍可行。關鍵是怎么踢出？標準應顯而易見，客觀、剛性，應有醫生參與同意，標準可以先低后高、先少后全、跟蹤迭代。
HMO運行的整體盈利性較差，僅在百分之幾。啟示是：組織雖營利，事實“非營利”。“非營利性”為機構提供“商保做醫改”的穩健環境。機構約束利潤，先圖事業、用戶。把難的東西，先從簡單切入。簡單終究不是目的。比如：從重疾險，到百萬醫療險，再到惠民保，也是把難事先降維，再升維。
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