前言

   “忙時作業、閑時作文”是筆者團隊始終踐行的工作哲學。無論是日常的案件辦理，還是閑暇時的實務文章創作，都離不開廣泛的積累與大量的閱讀。《中國法院2024年度案例》系列叢書，恰是這樣一座蘊藏著豐富司法智慧的寶庫。它精心匯集了全國各地法院上一年度審結的典型案例，經由國家法官學院和最高人民法院司法案例研究院嚴格篩選、優中選優共同編輯而成，生動展現了我國司法審判執行工作的發展軌跡，精準順應了審判執行實踐的現實需求。

   此次“學習筆記”專欄，我們充分發揮自身保險法律師團隊的專業特色，對《中國法院2024年度案例——保險糾紛》中的典型案例展開精讀，同時結合我們自身辦案經歷，分享閱讀案例后的心得、體會，在此基礎上提出相應辦案建議，并以讀書筆記形式呈現，期待與業界同仁共同探討，攜手進步。

   本期聚焦的是“投保人履行如實告知義務的判斷標準——龍某某訴保險公司健康保險合同案”，審理法院為廣西壯族自治區柳州市中級人民法院，案號：（2022）桂02民終2586號。

一、案件思維導圖

二、案情概要

   2018年3月龍某某在甲院住院治療并進行了氣胸肺大泡手術，醫院診斷結果為：1、右側自發性氣胸2、右側肺大泡3、肝血管瘤？。CT檢查報告顯示有右側氣胸，肺組織壓縮，炎癥等，建議治療后復查，擬前縱脂肪瘤。

   2019年5月26日，龍某某與保險公司簽訂保險合同，惡性腫瘤屬于保險公司承擔的重大疾病保險金責任。合同明確約定了投保人的如實告知義務及保險公司的解除權行使期限。保險公司在健康告知內容部分提供兩個選項即“部分為是”“以上全否”供投保人填寫，龍某某選擇為“部分為是”，在異常告知選項的內容為“肺大泡、氣胸”；關于是否單次發作，且經保守治療已痊愈6個月以上的問題時，龍某某答復“是”；關于血管瘤直徑是否超過5cm，龍某某答復為“否”。

   2020年11月，龍某某身體不適入院手術，后經乙院確認患“縱隔高分化型脂肪肉瘤”，2021年5月龍某某申請理賠，同年6月保險公司通知拒賠。

   二審期間，龍某某提交其在前述2020年術后以甲醫院2018年治療存在漏診等問題為由向該醫院投訴要求經濟賠償。醫院醫患接待辦公室回復：2018年3月份進行了手術，術后同月三次復查均未發現前縱隔內異常。2019年5月29日在丙院體檢胸部X光結果為“未見明顯異?！?/span>。結合前述體檢報告，2020年的高分化脂肪肉瘤病情與2018年不存在關聯關系，應為新發疾病情況。

三、裁判要旨

（一）一審判決

   龍某某在經歷了長達八日的住院治療，且CT 檢查報告單已經注明“擬前縱脂肪瘤”等的情況下稱未獲取相關報告、醫生未告知其病情，也并未對醫院提出漏診異議，不符合常理，故龍某某屬于投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務，保險公司有合同解除權且應在自合同成立之日起二年內行使，但保險公司未在法定期限內要求解除，其解除權消滅，仍應承擔保險責任。故判決保險公司應向龍某某賠付保險賠償金人民幣377,448元及利息損失；確認龍某某與保險公司簽訂的保險合同未解除，依然有效，繼續履行，并按合同約定豁免龍某某剩余應繳保費。

（二）二審判決

   龍某某在二審期間提交的甲醫院醫患接待辦公室書面回復，載明有該醫院經審查認為2020年的惡性腫瘤病情與2018年的診斷不存在關聯關系，應為新發疾病情況等內容，則龍某某作為一般自然人，在主治醫生或相應診療結果并未明確告知其患有重大疾病或存在重大疾病風險的情況下，不應苛責其對專業的醫學表述、身體存在的隱疾或疾病風險有清楚認知，現保險公司無直接證據證明龍某某存在隱瞞重大疾病的故意，故不宜認定龍某某系在投保時并未履行如實告知義務?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條規定應當在確定投保人存在故意或因重大過失不履行如實告知義務的前提下方才適用，本案不宜適用該條款，但一審法院裁判結果無誤。故判決駁回保險公司的上訴，維持原判。

四、學習心得及律師建議

   本案對于《保險法》第16條“如實告知義務”條款的理解與適用有著清晰的指導意義。關于投保人是否履行了如實告知義務實踐中存在多個層次判斷標準，如判斷投保人是否明知、界定詢問范圍概括性條款、投保人是否進行了保前體檢以及保前體檢結果是否準確、投保人自身的認知水平等。而本案二審法院主要依據甲醫院醫患接待辦公室的回復內容來判斷投保人是否存在明知的情況。

   雖然本案一二審都是判定保險公司應當承擔保險責任，但一二審法院因對該條款的理解與適用上存在差異，從而導致了在審判時審查的重點及裁判觀點而存在差異。一審法院認為，投保人經歷了長達八日的住院治療，且CT檢查報告單已經注明“擬前縱脂肪瘤”等的情況下稱未獲取相關報告、醫生未告知其病情，也并未對醫院提出漏診異議，不符合常理。投保人屬于明知相關事實，而因故意或重大過失沒有履行如實告知義務。因此，一審法院在認定投保人存在故意或重大過失的未如實告知情況后，進一步依據該條第二款、第三款的規定分析保險公司是否在除斥期間內行使了解除權，最終以保險公司超過行使解除權的期限為由，判決保險公司不能解除保險合同，需要按合同約定承擔責任。

   一審判決后保險公司提起上訴，二審法院在判斷投保人是否履行了如實告知義務時，以甲醫院醫患接待辦公室出具的報告為依據，認為投保人龍某某對于甲醫院漏診的診斷結果并不知情。同年體檢報告均顯示未發現異常，雖然檢查報告單已經注明“擬前縱脂肪瘤”，但不能要求投保人承擔無限告知義務，所以龍某某對于檢查報告單已經注明“擬前縱脂肪瘤”的情況可能屬于重大疾病風險并不知情。再加上龍某某不是該領域專業人士，在告知義務的進一步分析上，需要獨立分析保險人的詢問范圍及投保人的認知及身份。不能苛責投保人對相關專業知識熟悉，投保人只需在保險人問詢事項范圍內如實告知即可?；诖?，二審法院認為投保人不存在明知的情況，即被保險人主觀上對患有相關疾病并不知曉，所以被保險人不存在違反如實告知義務的問題，也就更無需討論保險公司行使解除權的可抗辯期間問題。綜上，二審法院判定投保人不存在未如實告知的情況，不能適用保險法第十六條的規定，保險公司需根據保險合同的約定承擔保險責任。

   結合上述案件的審判思路，筆者認為，在處理此類“未履行如實告知義務”引發的類似糾紛時，當被保險人出險后保險公司以投保人未履行如實告知義務為由主張解除保險合同拒賠的，被拒賠方首要任務應是去醫院對出險后的病癥進行核實，確認投保后的病癥與投保前的體檢和告知的情形是否有關聯關系，如果出險后的病癥屬于新發疾病情況，則可以主張自己不存在明知而故意或重大過失不告知的情形，保險公司不能依據保險法第十六條主張解除保險合同而拒賠。除此之外，作為一般的投保人/被保險人，限于自身專業背景、相關醫學知識了解匱乏等原因，保險公司不應對投保人苛責太高的告知義務，僅需對問詢事項范圍內的內容是否盡到如實告知義務進步審核。適當放寬認定標準，結合其投保時間、保險事故發生節點、保險事故發生的原因等因素，綜合全局判斷其在投保時投保人是否具有隱瞞的故意或存在重大過失。

   作為保險公司，如果發現投保人出險后的病癥與投保前的體檢和問詢內容存在關聯，在查證投保人存在未如實告知的故意或重大過失情形時，應在保險法第十六條規定的可抗辯期間內主張解除保險合同，避免后續產生爭議在訴訟過程時處于被動局面。