前  言

當今社會，越來越多的人出于風險防范的考慮，投保了重大疾病保險，重大疾病保險也已發展成為保險行業的重要產品。對于重大疾病的認定，保險公司往往在保險合同中做了明確具體約定。但隨著醫學的發展，疾病的認定標準也在不斷更新，許多被保險人被確診為重大疾病后，在申請保險理賠時卻往往被保險公司以不符合合同約定的重大疾病認定標準而拒絕。對于這種情況，保險條款是否不可突破？如果可以突破，又該從何種角度，以何種理由進行突破？

今天我們以團隊陳禹彥律師親手經辦的案件為參考，擬對上述問題作出回答，供讀者參考。

一、案情簡介

投保：2017年，張三作為投保人為其四歲女兒張小美在某保險公司投保重疾險，并簽訂電子保險單。保險期間自2017年8月10日零時起至2018年8月9日二十四時止，適用條款包括《未成年人重大疾病及疾病身故保險條款》。前述合同簽訂后，張三依約向某保險公司繳納了保險費，保險合同成立并生效。

確診：2018年7月，張小美因上學體檢時發現血象異常，后經某醫學檢驗所基因分析，被診斷為肝豆狀核性變。張小美先后于多家醫院就診。

理賠：張三代張小美向某保險公司申請重大疾病事故的保險理賠，該保險公司于2019年12月10日以張小美未達到合同中重大疾病相關要求向原告發出不承擔給付保險金責任的《理賠通知書》。理由在于，根據《未成年人重大疾病及疾病身故保險條款》第八部分釋義，重大疾病項目中，對“肝豆狀核變性”的表述為，指一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，需要滿足以下全部條件：

1.典型針狀；

2.角膜色素環（K-F環）；

3.血清同和血清銅藍蛋白降低，尿銅增加；

4.經皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。

張小美不符合該認定條件，故拒賠。張三經多次溝通理賠事宜未果，為維護自身權益，致訟。

二、法律分析

（一） 保險條款約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢

根據中國銀行保險監督管理委員會發布的《健康保險管理辦法》第二十三條規定，保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

在本案中，被保險人張小美在被檢查出血向異常后，又經某醫院檢驗所的基因檢測，確診為肝豆狀核性變。在律師的建議下，張小美之父張三獲得了某三甲醫院出具的情況說明，以證明“K-F環是肝豆狀核變性輔助檢測依據之一，不是作為判斷該病嚴重程度的依據。” 

肝豆狀核變性是一種染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，于染色體隱性遺傳病變，基因檢測應當是最為精確的診斷方式。故依據通行的醫學診斷標準，原告張小美已經被確診為“肝豆狀核變性”，被告不得以診斷標準與保險合同的約定不符為理由拒絕給付保險金。

（二） 保險公司不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件

根據中國銀行保險監督管理委員會發布的《健康保險管理辦法》第二十二條規定，保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。在選擇確診手段時，被保險人有權利根據自身情況和醫生建議選擇合理的診療手段。

《保險合同條款》規定肝豆狀核變性的確診必須經過肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。但對于年僅四歲的張小美而言，肝臟活檢的確診方式不適宜其身體情況，基因檢測的確診方式相較于肝臟活檢的方式，對其身體損害更小，且結果更加精確，故張小美及其法定代理人張三當然有選擇最佳診療方式的自由，故保險公司應當尊重被保險人選擇基因檢測作為確診手段的權利，不得以張小美未進行肝臟活檢為由拒絕理賠。

（三） 對重大疾病標準的解釋應以普通人對合同締結目的的合理期待為出發點

本案系履行人身保險合同過程中產生的保險糾紛。張小美作為被保險人與保險公司之間的保險合同合法、有效，合同雙方的民事權利義務依法受法律保護。

本案中，保險公司對于張小美確診肝豆狀核性變的事實并無異議，該病癥屬于保險合同條款中列舉的重大疾病范疇。本案的主要爭議焦點為：張小美所患病癥是否屬于保險合同條款列明的重大標準。對于該爭點解決，也即對于張小美所患病癥是否符合保險合同條款所設定的標準，則需要從涉案的保險條款本身入手。

本案涉及人身醫療保險，具有一定的特殊性和專業性，保險人與投保人，被保險人在保險業務的信息、經驗和知識方面存在嚴重不對稱，對重大疾病標準的解釋應以普通人對合同締結目的的合理期待為出發點，以現行合理科學的醫療診斷標準為依據。并且，根據《中華人民共和國保險法》第三十條之規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此在本案中，盡管原告張小美并不符合保險合同中所認定的認定條件，但是其另行采用的基因檢測和化驗診斷的方式確診病癥，并無不妥。因此保險公司主張張小美不符合保險合同約定的重大疾病標準于法無據。

（四） 司法實踐普遍承認重大疾病的認定應以通行的醫學診斷為標準

司法實踐中，存在著大量類似案件，如在于桂清與中國太平洋人壽保險股份有限公司長春中心支公司人身保險合同糾紛（長春市南關區人民法院（2017）吉0102民初3649號）一案中，于桂清于2016年6月15日與太平洋人壽保險公司簽訂編號為06001163548106的《人身保險合同》并交納保險費，其中第9.1.42條載明：“肝豆狀核變性指一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，以不同程度的肝細胞損害、腦退行性病變和角膜邊緣有銅鹽沉著環為其臨床特征，并須滿足下列全部條件：（1）典型癥狀；（2）角膜色素環；（3）血清銅和血清銅藍蛋白降低，尿銅增加；（4）經皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。”

之后，于桂清被診斷為肝豆狀核變性，并向保險公司申請理賠，遭到拒絕，于桂清遂訴至法院。

法院認為，健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金，判決于桂清勝訴。

類似的案例還有湖北省武漢市中級人民法院（2020）鄂01民終1941號判決、敦煌市人民法院（2019）甘0982民初1330號判決等。由此可見，司法實踐普遍承認重大疾病的認定應以通行的醫學診斷為標準。

三、辦案結果

通過規范分析和類案檢索，陳禹彥律師綜合運用醫學知識和法律規定，成功突破保險公司延續多年的重疾險理賠條件中關于“肝豆狀核性變”的不合理的認定條件，主張以通行的以及更加先進的醫學診斷標準判斷被保險人是否符合保險金給付條件。在訴訟中，陳禹彥律師主張的所有訴求都得到了法院的支持，幫助當事人成功獲得理賠。

四、律師建議

（一）被保險人可以用疾病診斷作為申請理賠的依據

根據《健康保險管理辦法》第二十一條之規定，健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。可見，重大疾病的認定標準并非唯一，除了保險合同中約定的重大疾病認定標準外，通行的醫學診斷標準同樣是被保險人申請理賠時可以援引的認定標準。

（二）對保險條款的解釋應當有利于被保險人

保險公司與投保人訂立的保險合同多為保險公司提供的格式合同，投保人很難就保險合同的相關條款保險人進行商榷。尤其是在健康保險領域，更具一定的特殊性和專業性，保險人與投保人、被保險人在保險業務的信息、經驗和知識方面存在嚴重不對等。因此，針對保險合同相關條款有不同解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

（三）保險公司應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利

根據中國銀保監會發布的《健康保險管理辦法》第二十二條之規定：“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”當對疾病的診斷和治療存在兩種或兩種以上方案時，保險公司應當允許被保險人根據自己的病情、身體情況等因素綜合考慮，選擇痛苦最低，風險最小的診斷方式和治療方法。否則，僵化地堅持保險條款不僅違反一般醫學標準，更悖理投保人和被保險人投保時的初衷。

（責任編輯：梁日升）