某某人壽保險公司湖北分公司與李某人身保險合同糾紛再審審查與審判監(jiān)督民事裁定書

案號：（2019）鄂民申3204號?

湖北省高級人民法院

民 事 裁 定 書

再審申請人（一審被告、二審上訴人）：某人壽保險股份有限公司湖北分公司

被申請人（一審原告、二審被上訴人）：李某

原審被告：某人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司

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某人壽湖北分公司申請再審稱，二審法院適用法律錯誤，某人壽湖北分公司主張的是拒賠，并不是解除合同。某人壽湖北分公司依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條第二項、第六項規(guī)定申請再審。

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法院查明：

2010年8月1日，李某與某人壽湖北分公司簽訂兩全保險（分紅型）、附加定期重大疾病保險（A款）保險合同，保險合同生效日為2010年8月5日，年交保費5083元，基本保險金額均為55000元，繳費期滿日為2020年8月4日，合同期滿日為2030年8月4日。合同簽訂后，李某連續(xù)繳納保險費共計45747元。合同簽訂后，李某自2010年8月5日起每年按期向某人壽湖北分公司足額繳納了保險費用。2018年3月19日，李某因甲狀腺惡性腫瘤、頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、高血壓在湖北省腫瘤醫(yī)院住院治療，并支付醫(yī)療費用45290.97元。李某出院后向某人壽黃岡支公司申請理賠，某人壽黃岡支公司作出理賠決定通知書，以其不符合保險責(zé)任第二項約定的“…因疾病導(dǎo)致首次達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài)…”為由，拒絕理賠。

經(jīng)查，李某因患有甲狀腺惡性腫瘤、頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、高血壓在湖北省腫瘤醫(yī)院住院治療。根據(jù)湖北省腫瘤醫(yī)院入院記錄記載，李某“主訴甲狀腺癌術(shù)后20年”“20年前因甲狀腺塊在浠水縣人民醫(yī)院行甲狀腺癌手術(shù)”“門診檢查后以甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)收入院”，該記錄系李某在入院時自述，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為其20年前已經(jīng)患有甲狀腺癌，故李某申請理賠時不屬于首次患有重大疾病。某人壽湖北分公司提供的附加定期重大疾病保險（A款）第五條第二項約定“若被保險人…因疾病導(dǎo)致首次達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài)，本公司將按基本保險金額給付重大疾病保險金…”，該條款將承擔(dān)保險責(zé)任的范圍限定為首次患有重大疾病，非首次患有重大疾病的情形即不承擔(dān)保險責(zé)任。

另查明，2018年6月12日，某人壽黃岡支公司向李某出具理賠決定通知書，認(rèn)為李某申請理賠不符合保險責(zé)任條款中“若被保險人于本附加合同生效日起一年內(nèi)或恢復(fù)之日起一年內(nèi)，因疾病導(dǎo)致首次達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài)…”的約定，遂予以拒賠。2018年8月21日，某人壽湖北分公司黃岡支公司收取李某2018年度應(yīng)繳納的主險保費4351元，附加險保費732元。

一審法院認(rèn)為：

一審法院認(rèn)為，本案中上述保險責(zé)任條款實際上屬于免責(zé)條款。某人壽湖北分公司未履行提示說明義務(wù)，故該免責(zé)條款對雙方當(dāng)事人不具有約束力，某人壽湖北分公司應(yīng)當(dāng)向李某給付重大疾病保險金。

二審法院認(rèn)為：

本院認(rèn)為，《中華人民共和國保險法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。”第三款規(guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅…；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第七條規(guī)定：“保險人在保險合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實告知義務(wù)，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的，人民法院不予支持。”第八條規(guī)定：“保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧薄?strong>本案中，根據(jù)已查明的事實可知，2018年6月12日，某人壽黃岡支公司已知曉李某在投保人未如實告知其已患有甲狀腺疾病的事實，但保險公司并未在三十日內(nèi)行使合同解除權(quán)，相反其在2018年8月21日仍然收取李冬月的保險費，依據(jù)上述法律規(guī)定，保險人已不再享有合同解除權(quán)，并應(yīng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

湖北高院再審認(rèn)為：

本案所涉人身保險合同系雙方當(dāng)事人之間的真實意思表示，內(nèi)容亦未違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。根據(jù)原審查明的事實，案外人徐某以“李某軍”的身份證明在某人壽黃岡支公司入職并辦理代理業(yè)務(wù)，李某簽訂的保險合同上的見證代理人“李某軍”實為徐某，徐某向李某銷售保險時，未詢問李某的身體情況，亦未要求李某體檢，也未依照《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定就保險合同中的免責(zé)條款對李某進(jìn)行必要的提示和明確說明，故案涉免責(zé)條款對李某不產(chǎn)生法律效力，原審判決某某人壽湖北分公司支付保險金并無不當(dāng)。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百九十五條第二款規(guī)定，裁定如下：

駁回某人壽保險股份有限公司湖北分公司的再審申請。

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案號：（2019）鄂民申3204號（本案當(dāng)事人系化名）