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以下文章來源于東方律師

　　在人身保險理賠實務中，費用補償型醫療保險的賠付規則常成為投保人與保險人爭議的焦點。近期，筆者作為保險人代理律師，參與了一起意外傷害保險合同糾紛案件的一審、二審程序。案件圍繞 “附加意外傷害費用補償醫療保險” 的賠付范圍、損失補償原則適用等核心問題展開，最終法院判決支持了保險人的部分抗辯主張。本文結合該案判決及現行法律規定，梳理費用補償型醫療險的關鍵裁判規則，為保險實務提供參考。

一、案件核心事實梳理

　　投保人(某未成年人監護人)為被保險人(未成年人)投保 “定期壽險” 主險，并附加 “意外傷害費用補償醫療保險”，保險條款約定：意外醫療保險金額 1 ?萬元，無免賠額，給付比例 100%;賠付規則為 ?“扣除當地基本醫療保險、公費醫療、城鄉居民大病保險、其他費用補償型醫療保險和其他途徑已經補償或給付部分后，對其余額按約定比例給付保險金”。

　　保險期間內，被保險人因意外骨折住院治療，產生醫療費用共計 1.5 萬余元，具體費用構成包括：社保統籌支付 3600 余元、非醫保費用 4700 ?余元、案外人保險公司賠付 6300 余元、保險人已初步賠付 446 元。后投保人主張保險人應按 1 萬元保額扣除已賠付的 446 元后，再支付 9553 ?元，雙方協商無果引發訴訟。

二、爭議焦點與裁判規則解析

　　結合一審、二審判決，本案爭議焦點集中于 “損失補償原則的適用” 與 “醫療費用核定范圍” ?兩大問題，這也是費用補償型醫療險理賠中的典型爭議點，法院的裁判邏輯具有普遍參考意義。

　　(一)爭議焦點一：費用補償型醫療險是否適用損失補償原則?

　　1. 投保人主張：人身險不應適用損失補償原則

　　投保人認為，案涉附加險屬于健康保險，而健康保險歸類于人身保險范疇;根據《保險法》第十二條，人身保險以人的壽命和身體為保險標的，不應適用財產保險中的 ?“損失補償原則”，被保險人有權通過多份保險獲得重復賠付，保險人無權扣除案外人已賠付的 6300 余元。

2. 保險人抗辯：費用補償型醫療險具有 “填補損失” 屬性，應適用損失補償原則

　　筆者作為保險人代理律師，從以下兩方面提出抗辯意見：

　　? 從險種性質看：案涉附加險名稱明確標注 “費用補償型”，條款約定 ?“扣除其他補償后賠付”，其核心功能是填補被保險人因醫療支出產生的實際損失，而非人身險中常見的 ?“定額給付”(如壽險按保額賠付、重疾險按約定金額賠付)，本質上具有財產保險的 “損失填補” 屬性;

　　? 從法律與監管規定看：《健康保險管理辦法》第五條明確 ?“費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額”，該規定已明確費用補償型醫療險的賠付上限為 ?“實際損失”，若允許重復賠付，將導致被保險人獲得超出實際損失的利益，既違背保險 “填補損失” 的基本原則，也可能引發道德風險(如過度醫療)。

　3. 法院裁判觀點：支持保險人抗辯，費用補償型醫療險適用損失補償原則

　　二審法院最終認定：雖然案涉主險為人身保險，但附加的 “意外傷害費用補償醫療保險” ?從名稱及條款內容看，屬于典型的費用補償型醫療費用保險，其目的在于填補被保險人因保險事故支出的醫療費用，應適用損失補償原則;被保險人已從案外人處獲得 6300 ?余元賠付，保險人有權扣除該部分金額，僅對剩余實際損失承擔賠付責任。

　(二)爭議焦點二：非醫保費用是否屬于賠付范圍?

　　1. 投保人主張：非醫保費用系治療必需，保險人應全額賠付

　　投保人認為，被保險人治療期間產生的 4700 余元非醫保費用，系醫院根據病情需要開具的必要費用，且保險人未舉證證明該費用 ?“超出基本醫療保險同類醫療費用標準”，無權以 “非醫保” 為由拒賠。

　2. 保險人初始抗辯：條款約定 “賠付符合基本醫療保險支付范圍的費用”，非醫保費用不應賠付

　　保險人最初以保險條款中 “賠付符合當地基本醫療保險支付范圍的醫療費用” 為由，主張不承擔 4700 余元非醫保費用的賠付責任。

3. 法院裁判觀點：保險人未能舉證，非醫保費用應納入賠付范圍

　　法院根據《最高人民法院關于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋(三)》第十九條規定(以下簡稱 ?“《保險法司法解釋三》第十九條”)作出認定：

　　保險合同約定按基本醫療保險標準核定醫療費用的，保險人以 “費用超出醫保范圍” 拒賠的，需舉證證明 ?“該費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準”;本案中，保險人未能提供證據證明案涉非醫保費用高于醫保同類費用標準，故不得拒賠該部分費用。

　　需特別注意的是，法院同時明確：被保險人親屬(監護人)因陪護產生的床位費(本案中為 162 元)，不屬于 ?“被保險人本人的醫療費用”，即便有票據支持，也不納入保險賠付范圍，該認定對實務中 “陪護費用的理賠邊界” 具有明確指導意義。

三、從本案看費用補償型醫療險的實務操作建議

　　結合本案裁判規則及筆者代理經驗，針對保險人、投保人(被保險人)分別提出實務建議，以減少理賠爭議，規范保險操作。

　(一)對保險人：完善條款與舉證，降低合規風險

　　1. 明確條款表述：在費用補償型醫療險條款中，應清晰約定 ?“損失補償原則的適用范圍”(如扣除社保、其他商業保險補償的具體范圍)，避免因條款模糊引發爭議;

　　2. 做好舉證準備：針對非醫保費用拒賠的，需提前收集 “醫保同類費用標準” ?證據(如當地醫保局發布的醫療服務價格目錄、同類型醫院的醫保結算數據等)，確保拒賠有充分依據;

　　3. 履行說明義務：向投保人銷售時，需明確提示 “費用補償型險種不支持重復賠付”，并對條款中 “扣除其他補償” 的核心內容進行書面說明，避免后續被主張 ?“未履行說明義務”。

　(二)對投保人(被保險人)：關注險種性質，留存關鍵證據

　　1. 區分險種類型：投保前明確險種是否為 “費用補償型”—— 若險種名稱含 “費用補償” 字樣，或條款約定 ?“扣除其他補償后賠付”，則不建議重復投保(重復投保無法獲得額外賠付，易造成保費浪費);

　　2. 留存完整證據：就醫過程中，妥善保管醫療票據(包括門診病歷、住院費用清單、繳費憑證等)，尤其是非醫保費用的支出憑證，若醫生建議使用非醫保藥品 / ?項目，可要求醫院出具 “必要性說明”，作為后續理賠的輔助證據;

　　3. 理性主張權利：遇到保險人拒賠時，先核查拒賠理由是否符合法律規定(如拒賠非醫保費用的，可要求保險人出具 “費用超醫保標準” ?的證據);若保險人無合理依據拒賠，可通過協商、投訴或訴訟方式維權，維權時重點引用《保險法司法解釋三》第十九條等規定。

　　4. ?選擇好管轄法院：對于“損失補償原則”的適用，不同的法院有不同的裁判觀點，保險消費者找到專業的保險律師，為自己選擇合適的管轄法院，結果會大不相同。

四、結語

　　費用補償型醫療保險作為健康保險的重要組成部分，其 “填補實際損失” 的屬性決定了損失補償原則的適用必然性，而《保險法司法解釋三》第十九條則為 ?“非醫保費用的賠付” 劃定了明確邊界。本案的裁判結果，既體現了法院對 “保險合同約定” 與 “被保險人權益” ?的平衡保護，也為實務中類似糾紛提供了清晰的裁判指引。

　　無論是保險人還是投保人，均需以本案為鑒，準確把握費用補償型醫療險的規則要點 —— ?保險人需規范操作、充分舉證，投保人需理性投保、留存證據，唯有雙方共同遵循法律規定與合同約定，才能實現保險 “風險保障” ?的核心價值，減少理賠爭議，維護保險市場的健康發展。

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