作 者：孫廣軍        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：睿保網(wǎng)

以下文章來(lái)源于律師孫廣軍 

一、案件背景

本案是筆者經(jīng)辦的一起涉及互聯(lián)網(wǎng)銷售百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的人身保險(xiǎn)合同糾紛。家住南京的X某自2021年1月30日起，以首期支付1元保費(fèi)的方式連續(xù)四年投保了某保險(xiǎn)公司廣東省分公司的百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)。保單載明一般醫(yī)療保險(xiǎn)金保險(xiǎn)金額為300萬(wàn)元，重大疾病保險(xiǎn)金保險(xiǎn)金額為600萬(wàn)元。

2024年5月某日，X某突發(fā)疾病并入院治療。共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用80余萬(wàn)元，其中個(gè)人支付近20萬(wàn)元。然而，某保險(xiǎn)廣東分公司以X某有高血壓病既往史未履行如實(shí)告知義務(wù)為由，出具了《拒賠通知書》。

原告認(rèn)為，在2021年初通過互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺(tái)“某某保”購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，被誤導(dǎo)以首期支付1元保費(fèi)的方式投保，并開通了按月自動(dòng)續(xù)費(fèi)功能。直至X某突發(fā)疾病的次月，其配偶才發(fā)現(xiàn)手機(jī)中每月扣費(fèi)的情況，在不知曉具體原因的情況下關(guān)閉了自動(dòng)續(xù)費(fèi)功能。

原告訴請(qǐng)判令某保險(xiǎn)廣東分公司支付保險(xiǎn)金159,748.08元。后經(jīng)南京六合區(qū)法院調(diào)解，雙方自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議，某保險(xiǎn)廣東分公司一次性支付X某保險(xiǎn)金145,000元結(jié)案。

二、法律分析

（一）保險(xiǎn)人的提示說(shuō)明義務(wù)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)條款尤其是免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明。如果未作提示或明確說(shuō)明，則該條款不產(chǎn)生效力。

在本案中，某保險(xiǎn)廣東分公司通過互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺(tái)“某某保”銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，涉嫌存在以下問題：

1.首期保費(fèi)誤導(dǎo)：以“首期支付1元”的方式吸引消費(fèi)者投保。

2.未嚴(yán)格履行提示說(shuō)明義務(wù)：未對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款進(jìn)行清晰提示，導(dǎo)致投保人未能全面了解自身權(quán)利義務(wù)。

這些行為可能涉嫌構(gòu)成對(duì)保險(xiǎn)人提示說(shuō)明義務(wù)的違反，從而影響合同條款的有效性。

（二）投保人的如實(shí)告知義務(wù)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)就保險(xiǎn)人詢問的事項(xiàng)如實(shí)告知。若投保人故意隱瞞事實(shí)或因重大過失未如實(shí)告知，足以影響保險(xiǎn)人決定是否承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

然而，在本案中，某保險(xiǎn)廣東分公司主張X某未履行如實(shí)告知義務(wù)，但并未提供充分證據(jù)證明X某存在主觀故意或重大過失。

（三）互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售的合規(guī)義務(wù)

近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在保險(xiǎn)行業(yè)的深入運(yùn)用，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)作為保險(xiǎn)銷售與服務(wù)的一種新形態(tài)，相關(guān)問題逐漸顯現(xiàn)。2020年，原銀保監(jiān)會(huì)為規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提升保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)和社會(huì)民生的水平，發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》。

本案中，“某某保”作為第三方銷售平臺(tái)，以“首期支付1元”的方式吸引消費(fèi)者投保，但在后續(xù)操作中未明確告知自動(dòng)續(xù)費(fèi)的具體規(guī)則，致使消費(fèi)者在不知情的情況下持續(xù)扣費(fèi)。這種銷售模式涉嫌違反了《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》的相關(guān)規(guī)定，即開展互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)營(yíng)銷宣傳活動(dòng)應(yīng)遵循清晰準(zhǔn)確、通俗易懂、符合社會(huì)公序良俗的原則，不得進(jìn)行不實(shí)陳述或誤導(dǎo)性描述。此外，銷售平臺(tái)還應(yīng)采取合理措施避免消費(fèi)者因誤解而購(gòu)買不適合的產(chǎn)品。

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三、孫廣軍律師建議

（一）對(duì)保險(xiǎn)公司的建議

1.加強(qiáng)提示說(shuō)明義務(wù)：在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售過程中，保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格履行提示說(shuō)明義務(wù)，確保消費(fèi)者充分了解保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款及收費(fèi)規(guī)則。

2.規(guī)范第三方平臺(tái)合作：加強(qiáng)對(duì)第三方銷售平臺(tái)的監(jiān)管，避免因平臺(tái)可能存在的不當(dāng)宣傳或引導(dǎo)行為引發(fā)糾紛。

3.完善理賠流程：在處理理賠申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)秉持公平公正原則，充分考慮消費(fèi)者的實(shí)際情況，避免因拒賠引發(fā)爭(zhēng)議。

（二）對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的建議

1.審慎選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品：在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，消費(fèi)者應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，特別是免責(zé)條款及收費(fèi)規(guī)則，避免因信息不對(duì)稱而產(chǎn)生糾紛。

2.關(guān)注自動(dòng)扣費(fèi)情況：定期檢查銀行賬戶或支付平臺(tái)的扣費(fèi)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常扣費(fèi)問題。

3.保留相關(guān)證據(jù)：在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，保險(xiǎn)消費(fèi)者應(yīng)妥善保存投保記錄、繳費(fèi)憑證等相關(guān)材料，以便維護(hù)自身合法權(quán)益。

（三）對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的建議

1.強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)監(jiān)管：針對(duì)當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售中存在的誤導(dǎo)行為，監(jiān)管部門應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)規(guī)定。

2.推動(dòng)行業(yè)自律：鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提升互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售的透明度和規(guī)范性。

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四、結(jié)語(yǔ)

本案不僅反映了人身保險(xiǎn)合同糾紛中的常見法律問題，也體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售過程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。作為律師，我們?cè)诖泶祟惏讣r(shí)，既要維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，也要推動(dòng)行業(yè)健康發(fā)展。希望通過本案例的分享，能夠引起社會(huì)各界對(duì)保險(xiǎn)合同糾紛的關(guān)注，共同營(yíng)造更加公平、健康的保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境。

   聲明：本文基于孫廣軍律師經(jīng)辦案件及有關(guān)法規(guī)分析，僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不構(gòu)成個(gè)案法律意見，具體問題請(qǐng)咨詢專業(yè)律師。如需轉(zhuǎn)載或引用文章中的任何內(nèi)容，請(qǐng)聯(lián)系孫廣軍律師本人。

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