轉自法大保

來源：中國上海司法智庫

編者按

投保人連續六年投保同一重疾險產品，期間重疾險保障范圍調整，保險人卻未將此變化告知投保人。本案提出保險人締約信息義務的邊界構建應以重要性為標準，對于具有說明價值的一般格式條款，如發生變更的投保人已形成合理信賴條款，保險人亦負有說明義務。同時提出對于一般格式條款說明義務不履行的法律后果，可于締約過失責任中尋找規范適用的理論基礎，并承擔投保人包含所受損失及所失利益在內的信賴利益損失。本案確立了一般格式條款說明義務的認定標準及責任審查路徑，并進一步強調了《保險法》中誠實信用原則的重要性。

郭某訴某健康保險公司人身保險合同糾紛案

——保險人一般格式條款未盡說明義務的責任承擔

裁判要旨

關于疾病定義及分類的保險條款雖屬于保險范圍條款，但對于連續投保同一產品的投保人而言，其對于保險產品保障范圍的穩定性和可預測性的信賴應當予以保護。若保險人對該產品的保障范圍進行了調整，卻未就調整事項向投保人說明，則保險人在續保締約過程中存在過失，應承擔締約過失責任，并應當參照重大疾病保險金標準向原告支付保險金。

基本案情

郭某（被上訴人）訴稱：保險合同關于“TNM分期為I期或更輕分期的甲狀腺癌不在保障范圍內”的約定屬于免責條款。郭某自2016年起每年都在某健康保險公司處投保重疾險，2021年某健康保險公司將重大疾病的定義及相關免責條款進行了變更，但郭某投保時，卻未將重疾險限縮及相關免責條款告知郭某，更沒有作出明確說明，故該變更對郭某不產生約束力。

某健康保險公司（上訴人）辯稱：不同意郭某的訴訟請求，理由如下：一、關于甲狀腺癌及其分型屬于重疾還是輕癥的約定應當屬于保險責任范圍相關條款，保險法對免責條款要求的提示和說明義務對該條款并不適用。二、重疾或者輕癥定義的變化源于行業標準變化，即自標準適用之日起，郭某就無法購買將其所患甲狀腺癌列為重疾的保險產品，郭某并沒有因為選擇某健康保險公司的產品而沒有選擇其他保險公司的產品權益受到損害。三、郭某購買的產品保險期間均為1年，其在重新投保時有義務閱讀相應的保險條款。四、在重疾和輕癥定義新規公布后，某健康保險公司發短信予以了提示，也在郭某重新投保時進行了提示，也展示了保險條款、責任免除等文件，如因郭某疏于閱讀造成的后果應由其自身承擔。

法院經審理查明：2017年至2020年，郭某連續四年每年5月均在某健康保險公司處線上投保一年期重疾險。

2021年5月26日，郭某再次向某健康保險公司線上投保一年期重疾險（以下簡稱2021年保險合同）。此次投保時，某健康保險公司先通過彈窗向郭某告知，“根據中保協發布的重疾新規相關要求，我司舊重疾定義產品于2021年1月28號0時停售，變更為新重疾定義產品，新產品重疾疾病種類擴展到35種”，郭某點擊“我知道了”。

2022年5月30日，郭某再次向某健康保險公司線上投保一年期重疾險（以下簡稱2022年保險合同），此次投保時，某健康保險公司先通過彈窗向郭某告知，“根據銀保監辦發【2021】108號文件《互聯網人身險業務有關事項的通知》的相關要求，您的‘一年期個人重疾’保單須重新投保至同類型互聯網專屬產品，請關注新產品保障責任、費率和條款，詳詢在線客服”，郭某點擊“我知道了”。保險合同附表3《輕度疾病清單》載明：……“惡性腫癌-輕度”特指六項疾病，第1項為“TNM分期為I期的甲狀腺癌”。

2022年12月，郭某被確診左甲狀腺癌（T1N1M0）、右甲狀腺癌（T2N1M0）。某健康保險公司向郭某發送短信并出具《理賠通知書》，告知“本次就診疾病屬于條款約定的輕癥疾病，擬賠付9萬”，并實際賠付郭某人民幣9萬元（幣種下同）。

另查明：中國保險行業協會、中國醫師協會共同對2007年制定的重大疾病保險的疾病定義進行了修訂，并于2020年11月5日聯合頒布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡稱《2020版定義》），其中關于“惡性腫瘤-重度”保障范圍除外的七種疾病、“惡性腫瘤-輕度”保障范圍的六項疾病以及甲狀腺癌的TNM分期內容與2022年保險條款相應內容一致。

裁判結果

上海市虹口區人民法院于2023年12月18日作出（2023）滬0109民初14248號民事判決：判令某健康保險公司支付郭某保險理賠款21萬元。

一審宣判后，某健康保險公司向上海金融法院提出上訴。上海金融法院于2024年6月20日作出（2024）滬74民終190號民事判決：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

本案爭議焦點有二：第一、2022年保險合同附表2關于“TNM分期為I期或更輕分期的甲狀腺癌不在保障范圍內”的條款是否屬于免責條款；第二、在郭某連續投保某健康保險公司相同保險產品情況下，某健康保險公司是否應就保險合同關于甲狀腺癌分級賠付標準變更事宜向郭某履行提示、說明義務。

關于爭議焦點一，首先，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（法釋﹝2013﹞14號）第九條規定，責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為“免除保險人責任的條款”。本案中，歷年保險合同名稱雖均為“重疾”保險產品，但歷年保險條款中也均對重疾、輕疾進行釋義，并列舉分屬重疾、輕疾的不同種類疾病，因此關于疾病定義及分類的保險條款在法理上應屬于保險范圍條款，而非上述“免除保險人責任的條款”。

關于爭議焦點二，郭某歷年保險合同雖系每年投保生成，但其選定的某健康保險公司“一年期重疾”保險產品名稱并無變化，即郭某投保所欲獲得的保障預期也無變化，在此情況下，某健康保險公司作為郭某持續、穩定的締約方，對郭某應負有《中華人民共和國民法典》第五百條所規定的遵守誠實信用原則的先合同義務，在該保險產品所適用的重疾定義及相應重疾、輕疾劃分標準產生重大變化之時，某健康保險公司應對郭某等持續投保的消費者盡到必要、客觀、全面的提示說明義務。雖《2020版定義》系向社會公開發布，但某健康保險公司作為保險人，相較于投保人，對《2020版定義》應具有更為及時、專業、全面的認識。甲狀腺癌分級賠付問題為消費者關心的重點問題，中國銀行保險監督管理委員會亦發文要求各保險公司加強銷售管理，切實保護消費者合法權益。在此背景下，某健康保險公司在《2020版定義》發布后、郭某再次線上投保時，僅彈窗告知郭某《2020版定義》中的擴大保障范圍，即“新重疾定義產品將重疾疾病種類擴展到35種”，并未提示郭某保障縮小范圍，如甲狀腺癌分級賠付問題，確有銷售誤導之嫌，以致于郭某未能充分注意并理解《2020版定義》下“一年期重疾”保險產品的實質性變化，也失去了再行評估選擇其他更符合自己預期的保險產品的機會。因此，某健康保險公司應向郭某承擔相應賠償責任，本院參照重大疾病保險金標準，認定某健康保險公司應向郭某支付保險理賠款差額21萬元。

案例注解

長期以來，理論界和實務界對保險合同格式條款說明義務的關注，主要聚焦于“免責條款”的界定、提示說明義務的標準等，而對于免責條款之外的“一般格式條款”的說明義務則鮮少論證。然在司法實踐中，涉及一般格式條款說明義務的糾紛亦非少量，保險人對于此類條款說明義務的履行標準、責任形式以及責任范圍如何界定，亟待進一步明確。

一、保險人一般格式條款說明義務

一般格式條款是與具有免除保險人責任性質的格式條款即免責條款相對應的概念，《保險法》第17條強調保險人對保險合同格式條款負有說明義務，并明確了對于免責條款未盡到提示說明義務的法律后果，但對于一般格式條款卻未規定不利后果。也由此引發了一般格式條款說明義務規定系倡導性規定的質疑。

（一）保險人一般格式條款說明義務亦具有強制性

基于對信息重要性的考量，即便是一般格式條款，保險人仍對其中部分負有強制說明義務，未履行的應當承擔相應法律責任。具體而言，締約之際是否存在說明義務主要考慮因素有三，即信息的重要性、信息提供義務人提供信息的可能性以及當事人之間的信賴關系。在保險締約過程中，保險人作為保險條款的提供者，其對條款相關信息具備說明能力以及和投保人之間具有信賴關系無需多言，因此，條款所負載的信息的重要性成為判斷保險人說明義務的關鍵環節，而重要信息不宜限縮為免責條款。

首先，就保險合同的性質而言，從對投保人締約決策的影響來看，除了“除外條款”“不包括條款”等免責條款屬于投保人控制自身風險的重要內容，增加被保險人手續、出險通知時限、定點就醫等條款亦關乎投保人保險保障的實現。縱然出于保護投保人免遭保險人濫用優勢的損害，強調了保險人對免責條款的說明義務，但這并不意味著一般格式條款不具備說明價值。而且實踐中，免責條款的界定本身就是極具爭議的問題，這也側面說明某些涉及保險責任的一般格式條款對投保人保險保障的實現也會產生影響。

其次，基于法秩序整體性的考量，《民法典》第496條將格式條款提供方需要說明的條款界定為對合同訂立具有重大厲害關系的條款。《保險法》第116條規定保險人及其工作人員不得對投保人隱瞞與保險合同有關的重要情況。由此可見，無論是從締約需求還是法律體系解釋來看，保險人對投保人負有的都是重要信息說明義務，而非僅為免責條款說明義務。

（二）具備重要性的一般格式條款范圍

并非所有的一般格式條款都需要進行說明，說明義務的初衷是使得投保人能特別注意對其締約會產生影響的重要條款，倘若要求保險人對所有的一般格式條款都進行說明，反而會導致重要條款淹沒在浩瀚煙海中。故而，保險人只需對具有重要性的一般格式條款進行說明即可。重要性標準是一種相對抽象的標準，具體到不同的保險種類，重要性的判斷也會有所變化。通常而言，保險合同中的有說明價值的一般格式條款有以下三種：

1.發生變更的已形成合理信賴條款。一般格式條款中如保險范圍、保險額度等與保險類型及客體相關條款，以及對其進行定義和描述的條款，這些條款是當事人訂立保險合同的首要元素，在締約時被給予高度關注。若投保人已經對上述條款的內容形成了客觀、穩定且合理的信賴，并基于對條款的充分理解和信任規劃了自己的風險保障，那么投保人對于保險條款的合理信賴應當得到尊重，此時若相關條款發生變化，保險人就應當在締約時就變化情況進行說明。這不僅是基于對弱勢地位投保人的利益保護需求，也是基于對保險人道德風險的防范要求。

2.加重投保人等義務及違反效果條款。

保險合同中就投保人或被保險人所負義務及違反相關義務會產生的法律后果進行約定的條款，主要分為：違反告知義務及其法律效果條款、違反繳納保費義務及其法律效果條款、違反危險增加通知義務及其法律效果條款、違反事故發生通知及提供材料義務及其法律效果條款。以上投保人義務及違反后果《保險法》中均有明確規定，若保險合同中的相關條款直接援引《保險法》條文，保險人通常無需額外說明；然而，若此類條款與《保險法》的規定存在偏差，且該偏差加重了投保人的責任負擔，則保險人必須明確提示投保人注意這些額外義務，并詳盡說明違反這些義務可能導致的法律后果 。

3.投保人詢問的條款。在界定可能實質性影響投保人締約意向的重要信息范疇時，既要權衡保險人對信息的認知，也要考量投保人及被保險人對該信息的認知。保險人對重要信息的認知是建立在專業知識和技術背景之上的判斷，而投保人對重要信息的認知來源于個體立場與需求。作為技術性合同的保險合同，即便是具有普遍適用性的一般格式條款，投保人也可能會因信息獲取能力及專業致使的欠缺而陷入理解困境和認知局限。故而對于投保人發出詢問的一般格式條款，應推定為具有說明價值的重要條款，保險人應采取適當的方式，通過充分、詳盡的說明，幫助投保人更好地理解并消化條款的真實含義。

二、法律后果形式：締約過失責任

違反一般格式條款說明義務是對信賴的辜負，所承擔的應當是締約過失責任，此類締約過失責任被稱之為說明義務型締約過失責任。實踐中，相關問題進入訴訟階段時往往面臨的是保險合同生效情況下對保險人責任的探討，此時，仍要解決的問題是：合同成立并生效的情況下是否有保險人締約過失責任的適用空間？若有，則保險人責任承擔的具體構成要件又是什么？

（一）保險合同有效成立不影響締約過失責任承擔

對于締約過失責任，過往普遍認為此種責任主要發生在合同尚未成立，或者雖然成立但因不符合法定的生效要件而被確認無效或被撤銷的情況下，若合同已經有效成立，則相關責任應當依據違約責任制度解決。

然而，即便在合同已經成立并生效的情況下，當事人仍有可能因其在合同訂立過程中的不當行為而承擔締約過失責任。這主要是因為，締約過失責任關注的是合同訂立階段雙方是否遵循了誠實信用原則，以及是否存在因違背該原則而導致的信賴利益損失。當事人的損失并不會因合同成立或生效而消滅，故而即便合同已經成立并生效，當事人仍有權要求相對方承擔締約過失責任，以彌補其因信賴保險人而遭受的損失。締約過失與違約責任的劃分，應超越合同成立或生效的表象界限，深入至義務性質的核心層面。具體而言，對于先合同義務的違背，應歸責于締約過失；而對于合同義務的違反，則構成違約責任，此區分亦標準體現了法律對合同各階段義務履行的精準規制與責任追究。另外，從體系解釋來看，《民法典》第500條并未將締約過失責任限定在合同未成立或無效情況，第501條亦規定即便合同有效，仍需承擔違反保密義務的賠償責任。

綜上，基于對合同雙方權利義務的平衡以及現有法律規范的體系解釋，合同有效成立后當事人仍應當承擔締約過失責任。

（二）保險人過失認定：客觀過失標準

保險人在違反一般格式條款說明義務的情況下是否要承擔的締約過失責任，相關判斷標準仍要遵循該責任的一般構成前提。主流觀點認為締約過失責任的成立應當具備義務違反、過失、損害及因果關系四個要件。回歸到本案，說明義務型締約過失的責任承擔應具備違反了說明義務、投保人遭受損害、義務違反與損害之間具有因果關系三要件已有共識，故本文將討論重點聚焦于過失要件。

締約過失中的“過失”，實際上是一種客觀過失而非主觀過失，無需探究行為人的主觀心理狀態，而是依據行為人是否存在對某種行為標準即誠實信用原則違反的行為，若有，則認定存在過失。在保險產品的締約過程中，保險人與投保人之間存在顯著的不對等，這種不對等體現在專業知識、信息、資源等多個方面，投保人對締約的選擇高度依賴保險人的專業說明和解釋。基于這種地位差距以及對信賴利益的保護，選擇客觀過失標準符合對于弱勢投保人保護的需求，即“無過錯責任的核心在于提供對弱勢群體的傾斜性保護,平衡雙方當事人利益”。此時，保險人對相關信息重要性的預見性成為關鍵考量，而至于其未履行說明義務是出于故意還是過失，則不作為直接判斷因素。換言之，只要保險人能夠預見到信息的重要性，就應承擔相應的說明責任，無論其疏忽是出于何種心態。需要指出的是，在此種情況下，過失要件就與義務違反要件實質上是等同的，這也是部分學者認為締約過失責任不應以過錯為要件的主要原因之一。

三、保險人賠償范圍：所受損害和所失利益

在保險締約過程中，保險人締約過失責任來源是投保人被辜負的對于“保險合同能夠有效訂立并依照其所理解的內容進行履行”的信賴，而且這種信賴亦被保險法所認可，故而招致信賴的一方即保險人應當對投保人的信賴利益損害進行賠償。信賴利益損害賠償的范圍包括所受損害和所失利益。

（一）所受損害

若保險事故尚未發生，保險人僅需賠償投保人因信賴而導致的積極財產的減少。這里的積極財產的減少，主要包括保險人為訂立合同而支出的合理費用，可能包括咨詢費、檢查費、資料準備費、實地考察費用等。

（二）所失利益

因保險人違法說明義務所導致的糾紛進入法院時，往往保險事故已經發生。此時保險人對一般格式條款說明義務的違反將導致被保險人無法按照預期獲得保險賠償，則保險人的賠償范圍還應當包括所失利益。這里的所失利益指得是投保人因相信保險合同會按照其所理解的內容進行履行，而喪失的購買其他保險的機會，又稱之為機會利益損失，它是投保人應獲得但因損害事由而未獲得的利益。雖然關于機會損失可否在締約過失責任范疇內主張有所爭論，但在保險人違反說明義務所致損失時，投保人喪失了原本可獲得的保險保障就是不爭的事實，在此情形下，應當允許投保人就機會利益獲得賠償，賠償的利益范圍應當等同于原本可以獲得的保險保障。值得注意的是，“機會利益的損失必須是真正和實質的，而非臆猜性的”，這是機會損失利益賠償的核心要件，倘若保險人無法證明在獲得正確且充分告知說明時其能夠從其它保險人處獲得保險保護，則機會利益的賠償也將難以獲得。

相關法條

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條、第五百條

案件索引

一審：上海市虹口區人民法院（2023）滬0109民初14248號（2023年12月18日）

審判組織成員：陳素琴、顧飛、貝欽

二審：上海金融法院（2024）滬74民終190號（2024年6月20日）

審判組織成員：周荃、虞憬、黃婧

案例編寫人：上海市虹口區人民法院 顧飛、王瑜