作 者：        所屬工作機構(gòu)：        摘 自：睿保網(wǎng)

來源：北京金融法院

保險強制搭售、核保寬進嚴(yán)出、交易架構(gòu)嵌套、技術(shù)性免責(zé)……4月28日，北京金融法院召開“依法保障新業(yè)態(tài)勞動者保險權(quán)益”新聞發(fā)布會，披露了新業(yè)態(tài)勞動者保險權(quán)益糾紛中暴露出的互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)和保險機構(gòu)存在的問題與短板。
北京金融法院副院長宋毅介紹，2021年建院以來，北京金融法院受理保險糾紛二審案件1796件，標(biāo)的總額超過21.88億元，涉及新業(yè)態(tài)勞動者保險權(quán)益糾紛占比15.92%。在新業(yè)態(tài)保險糾紛二審案件中，意外傷害保險合同糾紛、雇主責(zé)任險糾紛、保險人代位求償權(quán)糾紛為主要糾紛類型。保險機構(gòu)、被保險人上訴的占比相當(dāng)，但從裁判結(jié)果來看，新業(yè)態(tài)勞動者及用人單位勝訴率較高。
宋毅表示，互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)利用交易結(jié)構(gòu)嵌套轉(zhuǎn)嫁用工成本、規(guī)避用工責(zé)任的情形突出。此外，保險機構(gòu)在新業(yè)態(tài)保險產(chǎn)品設(shè)計、展業(yè)等環(huán)節(jié)也暴露多重短板：例如保險產(chǎn)品對靈活就業(yè)場景的適配性不足；個別保險機構(gòu)以特別約定之名行規(guī)避責(zé)任之實；新業(yè)態(tài)保險“寬進嚴(yán)出”現(xiàn)象多發(fā)；針對技術(shù)性免責(zé)條款、隱性免責(zé)條款、沖突條款、模糊性條款，部分保險機構(gòu)履行提示告知不到位等。
案例1：“穿透式”審理認(rèn)定眾包騎手為意外險的實際投保人一一某保險公司與周某人身保險合同糾紛案
騎手田某每日接單前必須在平臺系統(tǒng)點擊購買眾包騎手意外險(俗稱“一日險”)，保費由系統(tǒng)自動在田某報酬中扣收。在田某于出租屋內(nèi)猝死后，田某的法定繼承人周某向某保險公司主張保險金60萬元遭拒。某保險公司辯稱保險單顯示的投保人系平臺合作商而非騎手田某，田某非死于猝死保險金條款約定的“工作時間、工作崗位”。根據(jù)保險公司與保險經(jīng)紀(jì)公司達(dá)成的合作協(xié)議，保險公司已就猝死保險金條款向保險經(jīng)紀(jì)公司進行了提示說明。
北京金融法院通過剖析保險交易架構(gòu)中的多層商業(yè)嵌套，穿透認(rèn)定實際投保人為眾包騎手田某，猝死保險金條款為隱性免責(zé)條款，保險公司向平臺控股的保險經(jīng)紀(jì)公司進行免責(zé)提示告知對騎手田某不發(fā)生效力。最終，判令保險公司賠償周某保險金60萬元。
案例2：“新職傷”險與商業(yè)意外險并非替代抵銷關(guān)系，新業(yè)態(tài)勞動者可同時主張賠付一—劉某與某保險公司意外傷害保險合同糾紛案
劉某系平臺加盟商的眾包騎手，每天必須購買眾包騎手保障組合產(chǎn)品保險單后，方能使用平臺APP接單營業(yè)，保障項目包括意外身故、殘疾給付等。劉某在送餐過程中受傷，構(gòu)成九級傷殘。劉某向保險公司申請理賠，保險公司認(rèn)為劉某符合新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障（以下簡稱新職傷）情形，劉某已享受新職傷險賠償，故無法再通過眾包騎手意外險重復(fù)獲賠。
北京金融法院認(rèn)為：案涉意外傷害保險屬于定額型人身保險，不適用損失填補原則，也就不涉及重復(fù)賠償。劉某雖已獲得新就業(yè)形態(tài)職業(yè)傷害保障一次性傷殘補助金，但新職傷險與商業(yè)意外險不是替代抵銷關(guān)系，新業(yè)態(tài)勞動者可同時主張賠付，故判令某保險公司依約賠付保險金。
案例3：雇主依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任后，雇員仍可基于團體意外傷害險主張保險金賠償一—甲公司與某保險公司意外傷害保險合同糾紛案
甲公司作為投保人在保險公司處投保團體意外傷害保險，被保險人員中包含陳某，受益人為法定。3月，陳某在工作中受傷，被評定為九級傷殘。5月，甲公司與陳某簽訂《賠償協(xié)議》，確認(rèn)甲公司已向陳某支付治療費220652元，陳某同意保險公司將本次事故的理賠金直接賠付甲公司，陳某自愿放棄向保險公司就本次事故的全部索賠權(quán)利。簽署《賠償協(xié)議》的同日，甲公司作為被授權(quán)人、陳某作為授權(quán)人簽署《領(lǐng)取賠款授權(quán)書》，陳某委托保險公司將全部保險賠償款支付至甲公司賬戶。10月，陳某向保險公司出具《理賠協(xié)議聲明》，確認(rèn)保險公司向保險受益人陳某賠付保險金12萬元，雙方對保險理賠的爭議終止。聲明簽署后，保險公司向陳某賠付12萬元保險金。甲公司主張其已受讓陳某對案涉事故的意外險保險金請求權(quán)，故訴請保險公司給付保險金220652元。
北京金融法院認(rèn)為：雇員向雇主主張民事賠償請求權(quán)和雇員基于商業(yè)意外險向保險人主張保險金請求權(quán)可以并存。陳某同日簽署了《賠償協(xié)議》和《領(lǐng)取賠款授權(quán)書》，前者系轉(zhuǎn)讓保險金請求權(quán)，后者僅為領(lǐng)取賠款的授權(quán)。甲公司并未舉證證明雇員在明確知曉能夠同時得到雇主的法定賠償和意外險保險金賠償?shù)那闆r下，仍然同意轉(zhuǎn)讓意外險的保險賠償請求權(quán)。故判決駁回甲公司的全部訴訟請求。
案例4：出單前保險公司放棄核保，出險后不能以被保險人的職業(yè)類別不符合投保條件而解除保險合同一—魏某與某保險公司意外傷害保險糾紛案
魏某系營業(yè)貨車司機。于某作為投保人為被保險人魏某在網(wǎng)絡(luò)投保平臺投保意外傷害保險。投保流程不包含被保險人職業(yè)選項，投保須知未顯示可查看的職業(yè)分類明細(xì)，平臺亦未預(yù)留供投保人主動告知被保險人職業(yè)類型的空間。保險期間內(nèi)，魏某駕駛營業(yè)貨車發(fā)生交通事故，魏某向保險公司申請理賠，保險公司認(rèn)為魏某未如實告知職業(yè)為營業(yè)貨車司機，根據(jù)保險合同約定魏某職業(yè)類別不符合職業(yè)分類表1-3類，遂解除保險合同并拒賠。
北京金融法院認(rèn)為：投保時被保險人職業(yè)已然不符合條件，保險公司放棄主動詢問與審核，依然同意承保，合同履行過程中，被保險人的職業(yè)并未發(fā)生變化，即使保險人對該條款已經(jīng)進行提示和明確說明，也無法發(fā)生合同解除的法律后果。法院最終判令保險公司賠付保險金。
案例5：關(guān)聯(lián)企業(yè)“混同用工”導(dǎo)致難以認(rèn)定事故發(fā)生時實際用工關(guān)系的，可認(rèn)定關(guān)聯(lián)投保企業(yè)對保險標(biāo)的具有保險利益一—甲公司與某保險公司雇主責(zé)任保險合同糾紛案
甲公司向保險公司投保雇主責(zé)任險，被保險人所附雇員清單包含張某。張某在工作期間突發(fā)身體不適，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。乙公司作為用人單位向人社局申請工傷認(rèn)定，人社局作出《認(rèn)定工傷決定書》認(rèn)定張某與乙公司存在勞動關(guān)系。甲公司與張某家屬簽訂《賠償協(xié)議書》并給付賠償款60萬元。事后，甲公司向保險公司理賠遭拒。保險公司認(rèn)為，甲公司與張某之間不存在實際用工關(guān)系，出險時甲公司對案涉保險標(biāo)的不具有保險利益。經(jīng)查，甲公司與乙公司系關(guān)聯(lián)企業(yè)，兩公司的經(jīng)營范圍、注冊地址一致，多年來由同一人實際經(jīng)營。兩公司的司機、車輛、業(yè)務(wù)統(tǒng)一調(diào)度安排，沒有明確區(qū)分，工資亦統(tǒng)一發(fā)放，兩公司均未與司機簽訂勞動合同、繳納社保。
北京金融法院認(rèn)為：甲公司與乙公司兩家關(guān)聯(lián)企業(yè)之間混同用工，工作內(nèi)容亦存在交叉情形。甲公司以張某雇主身份投保了雇主責(zé)任險，事故發(fā)生后實際給付了賠償款。張某繼承人未向乙公司另行主張賠償，不存在重復(fù)受償?shù)那樾巍Ｔ谖从凶C據(jù)證明甲公司與乙公司、張某繼承人等存在騙保等惡意侵害保險公司權(quán)益的情形下，可以認(rèn)定案涉事故發(fā)生時，甲公司對案涉保險標(biāo)的具有保險利益。甲公司有權(quán)向保險公司主張賠償。法院最終判令保險公司向甲公司給付保險金60萬元。
案例6：雇主責(zé)任險附加24小時意外險的理賠應(yīng)厘清主從險關(guān)系并根據(jù)主險的承責(zé)條件審查一一某保險公司與李某責(zé)任保險合同糾紛案
2021年，甲公司向某保險公司投保雇主責(zé)任保險附加24小時意外險，被保險人為甲公司，公司的雇員清單中包含李某。雇主責(zé)任險保險條款約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員因在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因遭受意外事故的；工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作而遭受意外事故的等十種情形而導(dǎo)致傷殘或死亡，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償。”保險期間，李某在家中干活時摔傷，經(jīng)鑒定構(gòu)成一級傷殘，支出醫(yī)療費385040元。李某向保險公司主張理賠。保險公司認(rèn)為案涉事故的發(fā)生，屬于個人意外事故，非雇主責(zé)任，不能適用案涉保險理賠。
北京金融法院認(rèn)為：案涉保險單記載投保人和被保險人均為甲公司，被保險人亦為甲公司，并非雇員，故案涉雇主責(zé)任保險附加24小時意外險非獨立的意外險，而是雇主責(zé)任險的附加險，應(yīng)以雇主應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任為前提來確定保險公司是否應(yīng)賠償。李某在非工作時間、從事與工作無關(guān)的活動發(fā)生意外事故，不屬于雇主責(zé)任險的保險責(zé)任范圍。李某非適格原告，故裁定駁回李某的起訴。
案例7：保險單特別約定條款限縮承保范圍的，應(yīng)嚴(yán)格審查特別約定條款的協(xié)商一致性一一李某與某保險公司責(zé)任保險合同糾紛案
A公司向保險公司投保雇主責(zé)任險以及附加24小時意外險，約定投保行業(yè)類型為道路貨物運輸。雇主責(zé)任險保險條款約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險合同所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或死亡，應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人按照保險合同約定負(fù)責(zé)賠償……….”員工鄧某在貨車上整理苫布，從貨車上約三米高處摔下受傷。保險公司拒賠，理由為案涉保險單特別約定條款約定“保險責(zé)任僅限交通事故”，本案事故并非交通事故，故不屬于保險公司承保范圍。
北京金融法院認(rèn)為：保險單特別約定條款與雇主責(zé)任保險條款所載內(nèi)容存在顯著區(qū)別，保險單特別約定條款將道路交通事故作為保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的條件，實質(zhì)系對雇主責(zé)任保險的保障范圍進行了限縮，屬于對案涉保險合同重要內(nèi)容的變更。保險公司未提交投保單，案涉保險單中并無A公司對特別約定內(nèi)容的簽章確認(rèn)，保險公司未提交其他證據(jù)證明雙方對保險合同重要內(nèi)容達(dá)成了變更合意，亦未能證明就該條款進行了提示說明，故難以認(rèn)定保險單特別約定對被保險人發(fā)生法律效力。保險公司依據(jù)保險單特別約定條款內(nèi)容拒賠，缺乏合同依據(jù)。法院最終判令保險公司賠償保險金。
案例8：無證駕駛拒賠案件中，原因免責(zé)條款的適用應(yīng)符合“形式有效性”與“實質(zhì)關(guān)聯(lián)性”雙重標(biāo)準(zhǔn)一一某保險公司與甲公司等責(zé)任保險合同糾紛案
甲公司向保險公司投保雇主責(zé)任險，雇員清單列明員工王某。保險條款責(zé)任免除部分載明：“雇員無有效駕駛證駕駛機動車輛、違反治安管理或交通管理法規(guī)或無有效資格證書而使用各種專用機械、特種設(shè)備、特種車輛或類似設(shè)備裝置，造成自身人身傷亡的，保險人不負(fù)責(zé)賠償。”某日，楊某駕駛小型客車因操作不當(dāng)追尾撞上王某駕駛的二輪電動車，造成王某受傷。公安機關(guān)出具事故認(rèn)定書，認(rèn)定王某的行為違反了“駕駛機動車，應(yīng)當(dāng)依法取得機動車駕駛證”，但此次事故是因楊某車輛未與王某車輛保持足以采取緊急制動措施的安全距離引發(fā)，故認(rèn)定楊某負(fù)全部責(zé)任，王某不承擔(dān)責(zé)任。甲公司向王某賠償8萬元后向保險公司主張理賠。保險公司拒賠并認(rèn)為王某無證駕駛，屬于免責(zé)條款中的約定情形，保險公司已就免責(zé)條款進行有效提示說明。甲公司訴至法院，訴請保險公司賠償保險金8萬元。
北京金融法院認(rèn)為：根據(jù)對保險合同中免責(zé)條款的文義解釋，該免責(zé)條款中“人身傷亡”的結(jié)果應(yīng)當(dāng)與“無有效駕駛證駕駛機動車輛”具有因果關(guān)系。本案中，案外人楊某違反安全駕駛規(guī)定追尾王某車輛是本案保險事故的原因。雖然王某存在無證駕駛行為，但該行為與此次交通事故并無因果關(guān)系，公安機關(guān)也認(rèn)定王某對此次事故不承擔(dān)責(zé)任，因此不應(yīng)認(rèn)定王某的行為構(gòu)成免責(zé)情形。對于甲公司已經(jīng)承擔(dān)的雇主責(zé)任，保險公司應(yīng)當(dāng)賠償保險金8萬元。

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