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前言

“忙時作業、閑時作文”是筆者團隊始終踐行的工作哲學。無論是日常的案件辦理，還是閑暇時的實務文章創作，都離不開廣泛的積累與大量的閱讀。《中國法院2024年度案例》系列叢書，恰是這樣一座蘊藏著豐富司法智慧的寶庫。它精心匯集了全國各地法院上一年度審結的典型案例，經由國家法官學院和最高人民法院司法案例研究院嚴格篩選、優中選優共同編輯而成，生動展現了我國司法審判執行工作的發展軌跡，精準順應了審判執行實踐的現實需求。

此次“學習筆記”專欄，我們充分發揮自身保險法律師團隊的專業特色，對《中國法院2024年度案例——保險糾紛》中的典型案例展開精讀，同時結合我們自身辦案經歷，分享閱讀案例后的心得、體會，在此基礎上提出相應辦案建議，并以讀書筆記形式呈現，期待與業界同仁共同探討，攜手進步。

本期聚焦的是“互聯網人身保險如實告知義務的司法認定——徐某訴保險公司、保險公司深圳公司人身保險合同案”，審理法院為北京金融法院，案號：（2023）京74民終64號。

二、案情概要

2020年8月5日，徐某作為投保人和被保險人通過支付寶電子投保的方式向保險公司投保了重大疾病保險。保單載明簽單機構為保險公司深圳分公司。

《重大疾病保險》健康告知詢問如下：“2.被保險人目前或曾經患有下列疾病或癥狀：精神疾病、肺部腫塊或結節或磨玻璃影……若有以上情況，請參看下方《例外事項》……《例外事項》:三、甲狀腺結節，符合以下情況時，仍可投保本產品：TI-RADS 分級3~6級。”徐某對以上詢問內容均勾選否。重大疾病保險條款第6.1條約定：訂立本合同時，本公司應向投保人說明本合同的內容。徐某按期交納兩期保費。

2021年11月，徐某于甲醫院住院治療，診斷為患有宮頸上皮內瘤變3級。徐某向保險公司申請理賠，經保險公司調查發現，2018年8月13日乙醫院診斷徐某患雙側甲狀腺結節，TI-RADS3級。2019年6月26日，徐某在丙醫院就診，主要診斷為焦慮狀態、頭暈。2021年12月21日，保險公司向徐某發送短信決定解除合同退回全額保費，本次理賠申請不予賠付。后保險公司向徐某退還案涉重疾險項下4720元保費。

2022年2月，徐某前往甲醫院手術并住院治療，醫院診斷徐某患有宮頸鱗狀細胞癌Ial期等，并進行了腹腔鏡筋膜外全子宮切除+雙側輸卵管切除等手術。雙方均認可本次訴訟所涉疾病為2022年2月徐某確診的宮頸鱗狀細胞癌Ia1期，屬于保險合同約定的重癥。

三、裁判要旨

關于保險公司是否有權解除合同并拒賠的爭議焦點上，法院先分析案涉重疾險中徐某未告知的事項是否屬于足以影響承保決定或費率變更的重要事項。本案的保險公司主張徐某有甲狀腺結節TI -RADS3級和焦慮狀態兩項事項沒有告知，所以在分析上也需要進行分別認定。在甲狀腺結節TI -RADS3級方面，因為保險公司在重疾險健康告知中明確詢問了投保人是否有甲狀腺結節，并且TI-RADS3-6級在健康告知中被明確為保險公司不予承保的范圍，所以投保人未如實告知的甲狀腺結節3級情形是足以影響承保決定或費率變更的重要事項。在焦慮狀態方面，保險公司在健康告知中詢問的是精神疾病，而投保人所患并非精神疾病，所以不屬于保險公司詢問范疇，不涉及投保人告知情形，也當然不構成上述重要事項。因為本案投保人同時投保了兩種保險，但只在防癌險中告知了甲狀腺結節的情況，所以需要進一步分析徐某在防癌險中關于甲狀腺結節的告知是否等同于對本案重疾險的告知。因為徐某投保的兩項產品險種不同，詢問的內容也不相同，所以不能推定徐某在防癌險中的告知等同于本案重疾險的告知。最后，在投保人徐某未告知甲狀腺結節3級的主觀狀態方面，法院認為，徐某當日投保了兩份保險，因為投保在后的防癌險如實告知了甲狀腺結節情況，所以陳某至少不應認定為故意。但是重疾險的健康告知已明確詢問甲狀腺結節情況，因徐某沒看到的原因而沒有告知，其主觀狀態應屬于重大過失。

徐某因重大過失未如實告知甲狀腺結節3級的既往史，足以影響保險公司的承保決定或費率變更，保險公司有權解除合同。保險公司是否應承擔給付保險金的責任。徐某未如實告知甲狀腺結節3級的既往史，但保險事故事由為確診宮頸上皮內瘤變3級，根據醫學知識與生活常識，甲狀腺結節對于保險事故之發生并無重大影響，故保險公司應當向徐某支付理賠款。

綜上，保險公司雖有權解除合同，但對于合同解除前發生的保險事故仍應當支付理賠款。北京市東城區人民法院判決保險公司于本判決生效后十日內支付徐某理賠款395280元；保險公司不服一審判決，提出上訴。北京金融法院同意一審法院裁判意見，判決駁回上述、維持原判。

四、學習心得及律師建議

本案側重于互聯網人身保險合同中如實告知義務的司法認定，并通過結合互聯網保險的特點厘清了《中華人民共和國保險法》第十六條七款規定之間復雜的邏輯關系與語義結構，明確主觀方面與客觀情況的審查標準、拒賠與解除合同的關系等事項。

其中，關于《中華人民共和國保險法》第十六條七款規定之間復雜的邏輯關系與語義結構以及實際案例中如何適用，本案提供了一個很好的參考范例：

首先，投保人在投保時是否如實填報了健康告知的認定。本案中，徐某2018年8月13日在乙醫院診斷患有雙側甲狀腺結節，TI-RADS3級。2019年6月26日，在丙醫院診斷為焦慮狀態、頭暈。在隨后的2020年8月5日，徐某作為投保人和被保險人通過支付寶電子投保的方式向保險公司投保重大疾病保險時，對于《重大疾病保險》健康告知詢問中：“2.被保險人目前或曾經患有下列疾病或癥狀：精神疾病、肺部腫塊或結節或磨玻璃影。.....若有以上情況，請參看下方《例外事項》。....《例外事項》：三、甲狀腺結節，符合以下情況時，仍可投保本產品：TI-RADS 分級3~6級。”，徐某對以上詢問內容均勾選為否。為此，徐某存在未如實填報健康告知的行為。

其次，未告知的事項是否屬于足以影響承保決定或費率變更的重要事項。雖然本案中，保險公司主張徐某未告知的甲狀腺結節TI-RADS3級和焦慮狀態均為重要事項。但本案一審法院認為，針對甲狀腺結節TI-RADS3級，案涉重疾險健康告知中明確問及被保險人是否患有甲狀腺結節，同時TI-RADS3-6級在健康告知中被明確為保險公司不予承保的范圍，故患有甲狀腺結節TI-RADS3級屬于足以影響承保決定定或費率變更的重要事項。而關于“焦慮狀態”，健康告知中僅問及的是“精神疾病”，同時根據在案證據，徐某并未被確診患有精神疾病，故“焦慮狀態”并非健康告知中明確詢問的內容，亦不構成影響承保決定或費率變更的重要事項，徐某不負有告知的義務。

再次，區分投保人就未告知的事項是持故意、重大過失或一般過失等哪一種主觀狀態。如果投保人主觀狀態為故意隱瞞重要事實，那么保險公司對于本次發生的保險事故有權拒賠并解除合同，無須論證因果關系；如果投保人主觀狀態為重大過失，那么根據未告知的事實對于保險事故是否具有嚴重影響作出不同判斷，如果有嚴重影響則本次事故保險公司有權拒賠并解除合同。如果沒有嚴重影響，則保險公司可以解除合同但本次事故應當理賠。如果投保人主觀狀態僅僅為因一般過失，則保險公司應當予以理賠并無權解除合同。

結合前兩點的分析，雖然關于“焦慮狀態”，徐某不負有告知的義務，但是針對甲狀腺結節TI-RADS3級，徐某是負有告知義務的，現徐某客觀上并沒有進行如實告知。對此，保險公司認為徐某明知其患病事實而未告知，屬于故意，而徐某辯稱在健康告知中未看到甲狀腺結節TI-RADS3-6級的限制所以未告知，并非故意。本案一審法院經查明事實后認為，徐某在投保當日購買了兩份保險，投保在后的防癌險中并未隱瞞其患有甲狀腺結節的事實，因此，不宜認定其在投保重疾險時具有主觀惡意。但因重疾險健康告知的內容清楚明確，徐某在知悉自己患有甲狀腺結節的情況下，未告知其分級情況，其主觀狀態應為重大過失。

既然，徐某在投保時主觀上對患有甲狀腺結節TI-RADS3級未如實告知屬于重大過失，此時則需進一步判定，投保前徐某患有的甲狀腺結節TI-RADS3級對保險合同成立后確診的宮頸上皮內瘤變3級是否具有嚴重影響。對此，一審法院認為，根根醫學知識與生活常識，甲狀腺結節對于宮頸上皮內瘤之發生并無重大影響，故保險公司應當向徐某支付理賠款。

最后，審查保險公司是否在知道有解除事由之日起三十天內解除保險合同，并且案涉保險合同成立時間未超過2年。本案中，徐某未如實告知甲狀腺結節TI-RADS3級主觀上存在重大過失，雖然保險公司在知道解除事由之日起三十天內解除了保險合同，但是根據《保險法》第十六天第五款之規定，保險公司還應當向徐某退還已交保費。

此外，通過本案我們還應注意到，如果本案中徐某在該家保險公司在先線上投保防癌險時如實告知了甲狀腺結節，在后投保重疾險時未如實告知甲狀腺結節，但保險公司均進行了承保，此時保險公司是否應就重疾險進行賠償呢？

對此，目前司法實踐中傾向認為，在互聯網大數據以及算法迭代等科技賦能的基礎上，保險人獲取信息的能力在提升，并且通過互聯網投保省去了人工成本，擴大了業務范圍，其在享受互聯網紅利的同時若再以線上投保獨立核保為由，減少其核保義務，則不利于平衡和保護保險消費者的權利。所以，若在前產品中已告知甲狀腺結節，其已告知的內容應視為保險人應知的事項，在后的產品即使未告知甲狀腺結節但保險人仍予承保，應視為對該項詢問告知內容的棄權。因此，保險公司不能以投保重疾險時投保人未如實告知為由解除保險合同并拒賠。

而針對上述互聯網人身保險合同中如實告知義務的司法裁判傾向，我們認為，這要求保險公司在今后開展線上承保業務時，在審核、核保等方面要更加細致，并且需匯總并分析同一被保險人多份保單中同類信息的填報是否一致，避免被法院認為未充分盡到核保義務。尤其是針對為同一人同時投保多份保險產品時，應注意對比前后填報的健康告知事項是否一致，如存在不一致的情形應在核保過程中要求投保人作進一步補充或者重新填報，或者作核保不通過處理。