來源:通遼鐵路人民法院
2017年9月1日，李某在某保險(xiǎn)公司處為自己投保了人身保險(xiǎn)合同，保障項(xiàng)目中包含附加長險(xiǎn)：鑫勝重疾17，保險(xiǎn)期間為終身，基本保險(xiǎn)金額80,000元。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，無論是住院病歷首頁的出院診斷，還是該院出具的診斷證明書，均明確李某所患疾病為右肺上葉惡性腫瘤。至于原告住院期間進(jìn)行的病理檢查報(bào)告，只是診斷疾病的依據(jù)之一，并不能代替最終的疾病診斷結(jié)論。僅憑病理報(bào)告中存在“原位腺癌”的表述并不足以推翻原告病歷首頁及診斷書中的明確診斷。另外，案涉保險(xiǎn)條款雖載明原位癌不在保障范圍之內(nèi)，但對于提供格式條款的保險(xiǎn)人來講，還應(yīng)當(dāng)以合理方式對原位癌這一醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語作出普通人通常情況下能夠理解的解釋說明，但在案涉保險(xiǎn)條款文本之中并未對原位癌的含義進(jìn)行釋明，足以認(rèn)定被告某保險(xiǎn)公司未盡到保險(xiǎn)法中規(guī)定的明確說明義務(wù)。
通遼鐵路運(yùn)輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初347號民事判決書，判令被告某保險(xiǎn)公司給付原告李某重大疾病保險(xiǎn)金80,000元，此款于本判決生效之日起十五日內(nèi)給付。
本案為涉及重大疾病的人身保險(xiǎn)合同糾紛。在此類保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人往往將若干類型疾病定義為“重大疾病”，若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)罹患上述疾病，則保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，故而在此類糾紛中，準(zhǔn)確認(rèn)定被保險(xiǎn)人所患疾病是否屬于保險(xiǎn)合同所約定的“重大疾病”范圍便成為首要問題。由于醫(yī)療行為所具有的專業(yè)性，對于被保險(xiǎn)人是否患有相應(yīng)疾病以及疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度等均應(yīng)以專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終出具的診斷證明為準(zhǔn)，至于治療過程中形成的諸如冰凍切片報(bào)告及病理檢查報(bào)告等均屬于診斷過程中的參考意見，并不能代替最終的診斷結(jié)果。另外，因投保人及被保險(xiǎn)人專業(yè)知識所限，其對于保險(xiǎn)人擬定條款中的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語很難達(dá)到完全理解的程度，這就需要保險(xiǎn)人在擬定條款時盡力將晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言，同時還要盡到解釋說明義務(wù)，讓投保人在訂立合同時便能清楚理解保險(xiǎn)責(zé)任范圍以及責(zé)任免除等重要事項(xiàng)，避免今后發(fā)生糾紛。
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