劉先生因夜間睡眠時打鼾并且常常被憋醒，前往醫院檢查后被診斷為重度的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，但在向保險公司申請理賠時，保險公司卻以劉先生沒有正在接受持續正壓通氣呼吸器（CPAP）治療，因此未達保險合同約定的嚴重阻塞性睡眠室息癥輕癥疾病賠付標準為由拒賠。為此劉先生找到我們，并委托團隊律師代理本案。

經了解，劉先生入院后，醫院對其進行了多導睡眠監測儀監測，檢測結果顯示劉先生的呼吸暫停低通氣指數(AHI)已經高達60多、夜間血氧飽和度最低為40%，根據醫學標準，劉先生此時已經屬于重度鼾癥患者，醫院隨即也對劉先生安排了CPAP夜間治療，并在第二天安排了懸雍垂-腭-咽成形術（UPPP）等手術治療。

手術很成功，劉先生在幾天后順利出院，同時醫囑中也并未要求劉先生繼續接受CPAP治療。現在劉先生向保險公司申請理賠，雖然劉先生已經屬于重度鼾癥患者并且接受了手術治療，但保險公司卻仍以出院后的劉先生未在繼續接受氣道正壓呼吸器治療為由判定劉先生未達到阻塞性睡眠窒息癥的嚴重狀態并以此進行拒賠。這樣的拒賠理由在我們看來，一方面保險公司沒有尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，另一方面屬于利用條款中不合理的、違背一般醫學標準的要求在進行拒賠，實質上損害了被保險人的權益。

具體而言呢，首先劉先生所患的這類鼾癥屬于上氣道阻塞而引起的以呼吸暫停為主的一種臨床常見疾病。該病目前臨床尚無一種方法能夠完全治愈所有鼾癥患者，而臨床上，臨床主流的治療方案就是CPAP和UPPP，這種種治療方法均能夠有效改善患者的睡眠結構，提高患者的睡眠質量。其次是前述兩種治療方式原理不同，UPPP治療是一種在手術中將咽腔橫截面擴大以有助于患者通氣恢復的手術方法，具有見效快的特點。而CPAP是將氣流通過面罩進入氣道中，維持氣道壓力，目的是幫助降低患者的氣道阻力以及上氣道的開放狀態，進而緩和OSAHS患者的臨床癥狀，但這種治療方式的療效需要較長時間才會有所體現。

本案中，劉先生一開始是在接受CPAP治療，但醫院考慮到劉先生的身體狀況對其進行了更合適他的UPPP治療。雖然在這之后醫院并未讓其繼續接受CPAP治療，但作為保險公司應當尊重劉先生有選擇更有利于自身的治療方式的權利。更何況，保險合同里“受保人必須現正接受持續氣道正壓呼吸器(CPAP)之夜間治療”要求“正接受”呼吸器治療并沒說強調必須是在申請理賠時正在接受呼吸器治療啊，那作為被保險人將此理解為確診重度鼾癥時正在接受呼吸器治療也并無不可。現在保險公司以劉先生出院后沒在接受CPAP治療就以此認為劉先生未達到該病嚴重狀態并進行拒賠，明顯不合理，目前本案我們已經向法院申請立案，通過訴訟幫助劉先生爭取保險金。

《健康保險管理辦法》第二十二條　保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

　　《健康保險管理辦法》第二十三條　保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。

　　健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。